中华医学会近日公布2023年中华医学科技奖获奖名单。作为医药卫生行业最具影响力的奖项之一，中华医学科技奖的获奖成果代表了我国医学科技的领先水平。这些成果如何提升我国的医疗技术水平？为老百姓的健康带来了哪些好处？从本期起，“关注中华医学科技奖”专栏将进行深入报道。
在恶性肿瘤中，无论是发病率还是死亡率，肺癌均高居榜首。对于早期癌症，外科手术是治疗的重要方法，微创手术更是首选方式。但是选择何种手术、如何把握时机、切多少肺组织、清扫多大范围淋巴结等都是有待解决的重要临床问题。
复旦大学附属肿瘤医院陈海泉教授领衔的团队经过近20年研究，开创了阻击早期非小细胞肺癌的更为精准化的系列诊疗方案。近期，该团队“早期非小细胞肺癌外科个体化诊疗体系的建立与应用”相关成果荣获中华医学科技奖一等奖。
由整变零：
为患者保住更多健康肺组织
如今已是复旦大学附属肿瘤医院胸外科主任、胸部肿瘤多学科综合治疗组首席专家的陈海泉，回忆起20世纪80年代刚刚从医时的肺癌外科治疗方法：开胸、剪断肋骨、切除整片肺叶……
“那时看一名胸外科主治医生合不合格，先看开胸手术是不是过硬。”陈海泉解释，一直以来，实现对肿瘤组织的充分完整切除，是肿瘤外科的基本原则之一。随着近年来微创技术的发展、越来越多早期肺癌通过筛查被发现，在坚守充分切除肿瘤组织的原则下，尽可能保留健康的肺组织，也被提到同等重要的地位。为此，他带领团队开始不懈探索。
通过外科手术治疗肺癌，就要切除肺癌病灶。以前，这意味着要切除病灶所在的整片肺叶。但对于年轻患者来说，第二次原发肺癌的概率要高于普通人，一旦二次原发，还有足够的肺组织可供手术吗？此外，早期肺癌的肿块一般较小，恶性程度也相对较低，需要因小肿块而切掉整片肺叶吗？带着上述问题，项目组分析了复旦大学附属肿瘤医院803名临床Ⅰ期周围型肺腺癌患者的数据，发现术后病理诊断为浸润前腺癌（原位腺癌/微浸润腺癌）的患者，接受亚肺叶切除后的5年无复发生存率高达100%。
亚肺叶切除，就是通过肺段切除术或肺楔形切除术，只切除肺组织的一小部分。基于上述临床证据，项目组在国际上首次提出——浸润前腺癌是亚肺叶切除术的精确指征。
项目组还建立术中快速冰冻病理检查方法，仅需15～20分钟即可确定病灶是否为浸润前腺癌。“术中取得病理标本后，我们只需等待片刻，就可以确定是否做亚肺叶切除术。”陈海泉表示，该方法与术后石蜡病理检查方法在区分浸润前腺癌和浸润性腺癌上的诊断一致率高达96%。该研究成果于2017年写入欧洲肿瘤学会（ESMO）的肺癌诊治指南。目前，该项诊疗技术及模式已在全世界很多医院常规开展。
由大到小：
提出淋巴清扫范围新标准
传统的肺癌根治性手术还包括系统性纵隔淋巴结清扫术。陈海泉介绍，纵隔淋巴结位于人体胸骨后方的两侧肺之间，与胸腔器官紧密相连。淋巴结清扫术可能会造成胸腔纵隔内正常结构的破坏和损伤，一些患者术后出现声音嘶哑、呼吸困难，大量患者术后支气管敏感，很容易咳嗽。
淋巴结是人体免疫系统的重要组成部分，在抵御感染中发挥着非常重要的作用。陈海泉思考：如何尽可能保护患者健康的淋巴结？如果是没有肺癌转移纵隔淋巴结的早期肺癌患者，还需要进行系统性清扫吗？他认为，关键要在术前检查中明确肺癌是否存在纵隔淋巴结转移。
“但肺癌纵隔淋巴结转移的隐匿性很强，术前胸部CT和PET/CT无法准确发现。”陈海泉团队开始寻找解决方案。项目组首先对243名肺癌患者的纵隔淋巴结转移规律进行研究，发现病理诊断为原位腺癌、微浸润腺癌、直径≤2厘米的贴壁型腺癌、黏液腺癌和外周型鳞癌均没有纵隔淋巴结转移。
进一步分析1430名接受手术并行系统性纵隔淋巴结清扫的肺癌患者数据后，项目组发现，术后病理诊断为原位腺癌、微浸润腺癌和直径≤2厘米的贴壁型腺癌均没有纵隔淋巴结转移。对这部分患者行选择性或系统性纵隔淋巴结清扫，术后两者的生存期没有明显差异。项目组再次分析了432名未接受系统性淋巴结清扫，术中冰冻病理提示为原位腺癌和微浸润腺癌患者的生存数据，发现这些患者的5年无瘤生存率和总体生存率均为100%。
基于此，项目组首次提出，对于术中病理确定为原位腺癌、微浸润腺癌、直径≤2厘米贴壁型腺癌的患者不需要行纵隔淋巴结清扫术；对于直径≤2厘米的鳞癌和黏液腺癌可以行选择性纵隔淋巴结清扫术。随后，项目组陆续进行了系列研究，并据此制定选择性淋巴结清扫策略，为肺癌患者接受选择性淋巴结清扫提供了重要证据支持。
“根据临床病理特征和患者的淋巴结转移规律，准确进行淋巴结清扫，才是真正实现外科领域的精准治疗。”陈海泉表示。目前，这项个体化的淋巴结清扫术已在全国多数三甲医院全面应用和开展。
告别一刀切：
用扎实数据指导新策略
从切掉更小的肺组织到清扫更少的淋巴结，陈海泉团队在一步步推进精准医疗的过程中，也对微创手术有了更深的理解。
“最开始的微创手术其实是‘切口微创’，以肺癌手术为例，就是通过‘打孔’的方式行胸腔镜手术，代替传统20厘米后外侧大切口打开胸腔切除肺癌病灶的方法。”陈海泉介绍，这种1.0级别的微创明显减少了患者的切口创伤，促进了患者快速康复。
“但手术的创伤，不仅是看得见的切口创伤，还包括表面看不见的、由于器官切除而造成的功能缺失。”陈海泉表示，基于多年来的研究成果，肺癌微创手术进入了2.0时代，即不以刀口大小、多少论英雄的“器官微创”：不仅要减少手术创伤，还要选择合适的亚肺叶切除和淋巴结清扫范围，尽可能保留正常肺组织。
“现在，我们要向微创治疗的3.0时代‘系统微创’迈进，即对于不同的患者采取个体化的手术方式，缩短手术时间，降低出血风险，减轻机械通气和麻醉药物对患者造成的系统性损伤，使患者获得最佳疗效，活得长、活得好。”陈海泉说，为了实现这个目标，项目组在持续攻关。
与此同时，针对肺癌筛查、诊疗现状，项目组践行、推进“没必要的手术不做、没必要的检查不查”的理念和模式。
“不要一看到像肺癌的磨玻璃样结节就急着开刀。”陈海泉说，随着胸部低剂量CT检查的普及应用，磨玻璃型肺癌逐渐成为我国早期肺癌的主流。但磨玻璃型肺癌和实体型肺癌是否具有相同的临床病理特征，在诊治过程中是否需采取相同的检查手段和手术方式，是需要研究的重要临床问题。
为此，项目组对上海市社区人群和我国不同地区6家医院的职工共2万余人，开展前瞻性低剂量CT筛查，发现年轻、女性、非吸烟人群是磨玻璃结节型肺腺癌新的高发人群。项目组还发现，磨玻璃型肺癌具有早期惰性生长、淋巴结转移率低、完整手术切除后预后良好等特点，为磨玻璃型肺癌的个体化诊治提供了重要理论和实践依据。
“我们据此提出，这类肺癌如果在缓慢进展期内不进展，无需处理；确需处理时，在治愈窗口期选择不影响患者人生轨迹、不影响职业生涯的时机进行。”陈海泉介绍，项目组还通过对1026名肺癌手术患者的数据研究，证实磨玻璃型肺癌患者术前无需行纤维支气管镜和骨同位素扫描检查，进一步精减了磨玻璃型肺癌患者术前检查流程，减少了不必要的创伤和花费，节约了大量医疗资源。
“进行临床决策和科研创新，一定要问它的临床意义是什么，患者怎样从中受益。”陈海泉说，这是他和项目组同事们始终坚持的“临床问题驱动”原则，他们将一如既往地坚持下去。
文：健康报记者 崔芳 郭蕾
编辑：李诗尧
校对：杨真宇
审核：秦明睿 徐秉楠
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