本文作者：云也
张鹏（化名）终于坐在了浙大二院神经外科闫伟副主任医师面前。31 岁的他，短短一年时间，左眼几乎已经看不见了。
相比得这个怪病之前，身高 178 cm 的他体重掉了 40 斤，仅剩 58.5kg。辗转消化科、眼科 6 年依旧病魔缠身，张鹏终于坐到了闫伟面前。
神志清楚，对答切题。张鹏其实精神不错，只是低头时偶有头晕头痛。最显著的症状，就是 1 年来除了左眼视力下降，右腿还变得不灵便。
左眼、右腿。闫伟心中萌生了一个怀疑，于是立刻给张鹏开出了激素和 MRI 检查。
返回的头颅 MRI 片子正中央，原本只该有一粒花生米大小的垂体窝，赫然塞着一个网球大的瘤子。
主任：如果瘤子不是这么长，他早失明了
脑垂体，是人体最复杂的内分泌腺，调节大量激素轴和周围内分泌器官，是激素分泌中枢，也是激素储存中继站。
垂体的正常大小约 1.2cm×1.0cm×0.5cm，平均重量为 750mg（男 350mg～700mg，女 450mg～900mg）。
在颅内，垂体有一个专属空间——垂体窝，位于颅中窝中部蝶骨体内的一个凹陷处，为它提供一个保护和固定的空间。窝的前方略微隆起的部位是鞍结节，而后方则是一对向后倾斜的薄骨片，称为鞍背。垂体窝的底部是鞍底，其下方是与鼻腔相通的蝶窦。垂体窝的两侧是海绵窦，里面密集得分布着血管神经，上方是视神经。
垂体周围重要结构示意图（冠状位）
在这样狭窄的空间里，肿瘤突破鞍隔长到直径 1～3cm 就是大腺瘤；直径在 3cm 以上、向鞍旁和视丘下部伸展就是巨大腺瘤。
而当张鹏的 MRI 结果呈现在眼前时，肿瘤的大小还是让闫伟心里一沉。
这颗肿瘤，最大直径达到 66mm，约一颗网球大小，鞍内生长并侵犯蝶窦及海绵窦，并侵袭进入颅内，向上压迫基底节。
「这部位的肿瘤真的很少这么长。」闫伟不禁感慨，「这么大就很少见，它还只往左侧长。如果按照更常见的正中生长的话，他可能早就完全失明，也不会这么晚才来了。」
术前垂体 MRI 检查
这颗巨大瘤子向上突破鞍膈并向左后方生长，在这里压迫了左侧视神经——导致患者左眼视物不清。而因为罕见的偏侧生长，肿瘤跨过视神经后，还进一步往上长到了影响肢体活动的区域。
但更为棘手的是，除了视神经，瘤体四面八方也全是高压线——包绕着左侧颈内动脉，与左侧大脑前、中、后动脉关系紧密。
本例患者肿瘤与周边血管神经的毗邻关系
也就是说，在后续处理中稍有偏差，不是大出血，就是视力永久损伤。
直径 6.6cm，发生率百万分之一的肿瘤
经查体，患者否认四肢变大、脸变圆变红、面容改变。右下肢肌力 5-，余肢体活动良好。左眼视力减弱，右眼视力粗侧可。双眼颞向偏盲，双侧瞳孔直径约 3.5mm，直接及间接对光反射灵敏，双眼球活动正常，余神经系统检查未见异常。
门诊辅助检验检查提示：垂体-肾上腺轴功能低下，甲状腺轴功能亢进，生长激素轴、性腺轴无殊。
皮质醇（正常参考值 166～507 nmol／L）
甲状腺激素全套
根据垂体 MRI 和激素检查结果，诊断考虑 TSH 垂体腺瘤伴肾上腺轴功能低下。为进一步明确诊断，完善术前检查和准备，在垂体疾病 MDT 团队的机制下，本在神经外科就诊的张鹏，先住进了内分泌科病房。
内分泌科曾文衡副主任医师进一步完善了善宁抑制试验。结果发现，TSH 抑制率＞60%，这进一步支持了 TSH 垂体腺瘤诊断。
善宁抑制试验
所以，这不仅是一个巨大垂体腺瘤，而且十分罕见。TSH 垂体腺瘤于 1960 年第一次被报道，每年发病约 1/百万人，占垂体腺瘤的 0.5～3.0%，目前国内外文献报道的较少[1]。
TSH 垂体腺瘤多数隐匿起病，慢性病程。临床表现主要包括 3 个方面。[2,3]
首先，TSH 分泌过多会引发甲状腺毒症及甲状腺肿大的相关临床表现，包括心悸、多汗、大便次数增加、体重下降、易激惹、失眠及甲状腺不同程度肿大并伴有结节等。
另外，TSH 腺瘤可以同时分泌其他垂体前叶激素，于是常见生长激素分泌过多引发肢端肥大症或巨人症，也有合并泌乳素分泌过多引发闭经泌乳综合征的。
第三，就是当瘤体越来越大，就会压迫、浸润垂体及其周围组织，引发垂体功能低下及相关占位效应，部分患者可有垂体卒中。
而由于肿瘤偏一侧生长，对视神经压迫并不直接，视力损害进展不明显，这颗瘤子才得以在张鹏的脑子里慢慢生长，甚至颅内占位效应（视物模糊）都已经持续 6 年之后，才到神经外科就诊。
无论是从瘤体大小，还是从 TSH 的分型，首选治疗方案，都是手术切除。
当肿瘤尚小（<10mm）时，该型肿瘤全切率其实还是很高的。但当存在肿瘤瘤体过大，或是纤维化明显、质地坚韧，以及出现侵袭性生长时，手术切除效果就会大打折扣。
当然，无论最终是否全切，现在的瘤体大小都不利于手术。于是，内分泌科团队先与张鹏充分沟通进行药物治疗，争取缩小肿瘤体积，改善垂体功能。
无法全切怎么办？
在张鹏先期进行内分泌治疗的 2 个月里，闫伟带领团队与放射科蒋飚主任医师一道，进一步明确肿瘤性质，梳理了肿瘤与周围关键结构的关系，为他论证最合适的手术方案。
从既往数据来看，这类罕见肿瘤进袭性的就占 60%，因此全切除率低，只有 30～56%。但不完全切除术后疾病很容易发生进展——48 个月，发生进展的高达 53%。
而张鹏的肿瘤无论从大小还是质地，还是包绕左侧颈内动脉，突破鞍膈向上偏侧侵袭生长的复杂毗邻情况，无论是开颅显微手术，还是经鼻内镜手术，显然都无法达到预期效果。需联合经鼻、开颅两种手术方式，才能最大限度切除肿瘤。
同时，因为联合入路预计手术时间较长，脑脊液漏和颅内感染风险较高，闫伟最终决定，采取分期手术。
第一期，先行经鼻蝶内镜下切除鞍内肿瘤。取双鼻孔入路，在内镜下层层深入、充分暴露蝶窦前壁，磨钻出约 3*2cm 骨窗。此时颈内动脉仅在咫尺，于是闫伟在导航+多普勒超声引导下定位血管位置，再磨除蝶窦内分隔、去除鞍底骨质及双侧视神经入颅口骨质，切开硬脑膜。
此时，这颗肿瘤终于暴露在内镜视野里：质地韧，血供较丰富，颜色呈暗红色，鞍内肿瘤直视下逐步切除，侵入颅内的肿瘤与正常脑组织及血管粘连紧密，全切风险很大，暂予保留。在肿瘤鞍内部分基本切除、填塞止血、鞍底重建、人工硬脑膜修补、重建颅底、填塞鼻腔，患者出血不多，手术顺利完成。
通常为了患者恢复得更好，二期手术一般安排在一个月之后。但分期手术最常见的，就是残余肿瘤出血风险，严重者可能引起脑疝危及生命 [4]。于是，术后医生们严密观察着张鹏的生命体征。
术后第一天他并无不适，之后却开始出现头痛，还逐渐加重。于是，闫伟为他复查头颅 CT，果然发现鞍上部分占位增大。
示术后残余肿瘤出血
这就是残端出血的信号，甚至可能正在进展。于是闫伟和团队密切关注，当再次 CT 检查发现占位进一步增大时，闫伟果断决定，二期手术提前进行。
相隔四天，第二期的开颅手术进行。打开手术视野后，只见肿瘤与周围脑组织、大脑中动脉、动眼神经、展神经粘连紧密，还有陈旧性的血肿。闫伟首先进行瘤内减压，一点点小心分离肿瘤与正常脑组织及神经粘连，再分块切除肿瘤。
最终，最终鞍上肿瘤顺利全切，海绵窦内肿瘤因与血管神经关系紧密，予次全切。
开颅术后，颅内肿瘤全切，术腔无明显出血。
术后复查，张鹏除了出现左侧动眼神经部分性麻痹（予甲钴胺治疗），其余一切情况均平稳向好。
但闫伟的心，却远没有真正放下。
9 个月，这才算是真的治好了他
TSH 腺瘤手术或放射治疗后的治愈标准目前尚无统一定论，目前一般认为，完全缓解标准包括：术后 3～6 个月甲亢症状消失、神经症状消失、影像学评估肿瘤全部切除，血 TSH、FT3、FT4 正常[5]。
如伴生长激素和/或催乳素共分泌，生长激素和/或催乳素不正常，即达到缓解标准，仍没有治好。完全缓解后再次出现临床表现、激素水平升高和/或影像发现肿瘤增大，则认为肿瘤复发。
结合病理特点、肿瘤侵袭性及术中所见，神外团队又与放疗科沈俐主任医师坐到了一起，分析该类型垂体瘤对放疗的敏感性，放疗方案及放疗过程如何保护正常垂体、下丘脑功能，确定了放疗方案。
术后 6 个月，张鹏再次来到神外复查。MRI 显示肿瘤无明显残留或复发，各项垂体激素正常范围，左眼视力好转，视野同前，右下肢肌力正常，左侧动眼神经功能已恢复。TSH 及 FT4 复查显示，张鹏的内分泌情况也逐渐恢复了正常。
此时，闫伟才真正放下心来：「从接诊到现在 9 个月，这才算是真的治好了他。」
「对于复杂的垂体瘤，如何在保护垂体功能的前提下，安全的全切肿瘤，达到内分泌缓解，而不仅仅是影像学全切，一直都是临床面临的棘手问题。」闫伟强调。
「救治这类患者需要各科通力协作，光靠神外这把刀，远远不够。」
病例解读
浙江大学医学院附属第二医院神经外科主任 陈高 教授：
垂体腺瘤是神经外科的常见疾病，目前内镜下经鼻微创手术方式也得到了广泛推广。但垂体作为人体重要的内分泌器官，单纯切除肿瘤并不是治疗的全部目的，垂体功能的保护和靶器官疾病的治疗也是必不可少的救治目标，同时也是临床工作面临的重要挑战。而要实现这一目标，多学科团队的密切合作不可或缺。
本例患者治疗过程充分体现了多学科协同治疗在垂体瘤诊治中的价值。患者发现颅内巨大占位后，结合激素检验结果，首先由内分泌科评估，明确了患者的诊断，并通过药物治疗有效缩小肿瘤的同时，改善了患者的内分泌功能和临床症状，为手术做好了准备。
其次，结合疾病的具体特点，神经外科明确了手术的时机，先经鼻后开颅的手术策略，以及每次手术中的切除范围和要点；从而安全的实现肿瘤近全切除（肿瘤侵犯硬膜、海绵窦，无法做到真正意义的全切）。
再次，病理科通过全面的病理检查，明确了肿瘤的病理学详细精准分类，并提示了肿瘤易复发的特点以及进一步治疗的必要性。
最后，放疗科拟定了恰当的放疗方案，在保护脑功能、垂体功能的前提下，尽可能减少肿瘤复发的几率。而整个治疗过程中，影像科在每次治疗决策过程中都提供了极有价值的建议。
策划：云也｜监制：carollero、gyouza
题图来源：视觉中国；插图来源：救治团队提供
参考文献：
[1]FatemehG, NicholasA. Thyrotropin-secreting pituitary adenomas: epidemiology, diagnosis, and management[J]. Endocrine, 2016, 52(3): 427-440.
[2]AzzalinA, AppinCL, SchniederjanMJ, et al. Comprehensive evaluation of thyrotropinomas: single-center 20-year experience[J]. Ptuitary, 2016, 19(2): 183-193.
[3]Beck-PeccozP, PersaniL. Thyrotropinomas[J]. Endocrinol Metab Clin North Am, 2008, 37(1): 123-134. viii-ix.
[4]Juraschka K, Khan OH, Godoy BL, Monsalves E, Kilian A, Krischek B, Ghare A, Vescan A, Gentili F, Zadeh G. Endoscopic endonasal transsphenoidal approach to large and giant pituitary adenomas: institutional experience and predictors of extent of resection. J Neurosurg. 2014 Jul;121(1):75-83.
[5]Beck-Peccoz P, Lania A, Beckers A, Chatterjee K, Wemeau JL. 2013 European thyroid association guidelines for the diagnosis and treatment of thyrotropin-secreting pituitary tumors. Eur Thyroid J. 2013 Jun;2(2):76-82.
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