动静脉内瘘血栓的预防与处理策略

超声检查：内瘘主干低弱回声填充，管腔不能被压瘪，彩色多普勒血流信号消失

CTA 或 DSA：造影剂不能通过或局部瘀滞

2

动静脉内瘘血栓的危险因素

01

血栓形成三要素（Virchow 三要素）

• 血流瘀滞 ——flow
• 血管壁损伤 ——vasculature
• 血液成分变化 ——blood

（1）血流动力学异常

血管通路狭窄是血流动力学变化的主要原因，几乎所有内瘘血栓形成都与血管通路狭窄有关。

（2）血管内皮损伤

血管壁剪切力异常；穿刺针损伤；氧化应激；尿毒症毒素刺激等因素。

（3）血液成分变化

血小板过度活跃；t-PA 降低；蛋白 C 抗体、蛋白 S 抗体；心磷脂抗体；高同型半胱氨酸血症；高脂血症等因素。

02

内瘘血栓形成相关危险因素

人工血管移植物内瘘、年龄、女性、C 反应蛋白、瘘管部位（远端）、高血压、血循环 CD34+KDR+细胞数量和促红素使用是动静脉内瘘血栓形成的独立危险因素。

（1）人工血管移植物内瘘血栓发生率高。

（2）低血压易出现血流瘀滞，从而导致血栓形成。

（3）促红细胞生成素（EPO）使用可能导致动静脉内血栓风险增加，但其相关性目前仍有争议。

从医护患三方归纳内瘘血栓形成的危险因素

3

动静脉内瘘血栓诊断和预防

01

诊断

应对动静脉瘘进行常规临床监测，从临床症状、体格检查、透析充分性等方面综合评估，如发现内瘘震颤、杂音、波动变弱或消失，应及时行超声检查、CTA、血管造影。

02

预防

指南对于预防血管狭窄及血栓形成的观点如下：

（1）AVF

• 建议使用辅助远红外线治疗改善 AVF 初级通畅率。

• 不推荐常规使用 ω-3 脂肪酸（鱼油）或阿司匹林预防 AVF 血流功能不良。

• 没有足够的证据建议使用辛伐他汀和依折麦贝来减少 AVF 干预或血栓形成。

• 没有足够的证据推荐使用氯吡格雷、前列环素来改善 AVF 通畅率。

建议使用辅助远红外线治疗改善 AVF 初级通畅率。

不推荐常规使用 ω-3 脂肪酸（鱼油）或阿司匹林预防 AVF 血流功能不良。

没有足够的证据建议使用辛伐他汀和依折麦贝来减少 AVF 干预或血栓形成。

没有足够的证据推荐使用氯吡格雷、前列环素来改善 AVF 通畅率。

（2）AVG

• 建议充分权衡获益和风险后，联合使用双嘧达莫（200 mg Bid）和阿司匹林（25 mg Bid），有助于改善 AVG 的通畅率。

• 建议在新创建的 AVG 移植物患者中使用口服鱼油补充剂，以降低患者血栓形成及其他风险。

• 没有足够的证据建议使用口服鱼油补充剂来改善 AVG 长期通畅率。

• 没有足够的证据建议使用辛伐他汀和依折麦布来减少 AVG 干预和血栓形成。

建议充分权衡获益和风险后，联合使用双嘧达莫（200 mg Bid）和阿司匹林（25 mg Bid），有助于改善 AVG 的通畅率。

建议在新创建的 AVG 移植物患者中使用口服鱼油补充剂，以降低患者血栓形成及其他风险。

没有足够的证据建议使用口服鱼油补充剂来改善 AVG 长期通畅率。

没有足够的证据建议使用辛伐他汀和依折麦布来减少 AVG 干预和血栓形成。

4

动静脉内瘘血栓的处理策略

01

腔内治疗

适用于大多数 AVF 血栓新鲜且体量较小的患者。注意腔内治疗多不将血栓取出，要警惕栓塞并发症，肺、远端动脉栓塞、反常栓塞。

（1）手法按摩

（2）药物溶栓

（3）球囊导管辅助除栓

主要方法有 Fogarty 球囊取栓，PTA 球囊辅助除栓，球囊封堵血流后除栓，药物涂层球囊扩张等，PTA＋药物溶栓是治疗动静脉内瘘急性血栓形成安全、有效的方法，PTA＋超声引导下钻孔取栓与单纯 PTA 两种方式对 AVF 血栓的治疗效果相近。

（4）小切口辅助除栓

适应证：存在较大瘤样扩张伴或不伴陈旧血栓者。机械除栓因费用昂贵，在我国大多数中心尚未开展。

（5）机械除栓

02

开放手术

5

全文总结

（1）内瘘血栓形成可严重影响内瘘功能；

（2）内瘘血栓形成与狭窄密切相关；

（3）定期监测及时发现内瘘狭窄，给予适当预防措施可有效避免出现血栓事件；

（4）应根据内瘘类型、血栓性质和体量、合并的解剖异常等情况制定个体化血栓处理方案，同时注意去除病因/诱因。

本文首发于丁香园旗下专业平台：丁香园肾内时间

整理 | 仙女

投稿 | huangwendi@dxy.cn

配图 |讲者 PPT 或根据 PPT 内容制作

题图 | 站酷海洛

参考文献（上下滑动查看）

[1]SeminThrombHemost2018Feb;44(1):57-59.

[2]TechVascIntervRadiol.2017Ma520(1)3847.

[3] 中华血管外科杂志,2022,07(4):225-228

[4] Semin Intervent Radiol.2022 Feb 18:39(1):14-22.

[5] CardiovascIntervent Radiol.2023 Sep;46(9):1162-11672018.

[6] Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery.

[7]AmjKidneyDis.1997Aug;30(2Suppl1):S160-77.

[8]ClinKidney1.2019May11;13(1):116-122.

[9]AnesthAnalg.2012Feb;114(2):275-85.

[10]KidneyInt.2016Feb89(2):303-316.

[11] Cardiovasc Diagn Ther. 2017 Dec, 7(Suppl 3):S299-S308.

[12] Cardiovasc Intervent Radiol.2023 Sep;46(9):1162-1167.

[13] Semin Thromb Hemost 2011 Nov37(8):946-54.

[14] JAm Soc Nephrol.2005 Apr;16(4):1108-14.

[15] Kidney Blood Press Res .2022;47(11):643-653.

[16] ClinicalKidneyJournal,2020,vol.13,no.1.116-122.

[17] TechVascIntervRadiol.2017Mar;20(1):38-47.

[18]JAmSocNephrol.2011Aug;22(8):1526-33.

[19] CochraneDatabaseSystRev.2023Feb13;2(2):CD010590.

[20] J CardiovascPharmacolTher.2007Sep;12(3):237-47.

[21] KidneyInt.2003Aug;64(2):715-9

[22] KidneyInt.2016February;89(2):303-316.

[23] SeminVascSurg.2023Jun;36(2):300-306.

[24] CardiovascDiagnTher2017;7(Suppl3)S299-S308.

[25] CardiovascInterventRadiol.2023Sep;46(9):1162-1167.

[26] AMJKIDNEYDIS.2020;75(4Suppl2):S1-S164.

[27] 中国血液净化,2022,21(08):54S-549+568.

[28] 中国血液净化,2018,17(6):397-400.

[29] 中华肾脏病杂志 2022,38(10):916-920.

[30] 临床超声医学杂志 2016,18(07:488-490.

[31] 浙江大学学报 (医学版),2019,48(5):S33-539.

[32] 中华肾脏病杂志. 2024，40(2):118-123.

[33]AsianJSurg.2012Apr35(2):88-92.

[34]TurkKadiyolDemArs.2020Nov,48(8):754-759.

[35]CardoraseDiagnTher.2023;13(1)265-280.

[36]JVascAccess.2024Feb11:11297298241229299

[37] 中国血液透析用血管通路专家共识 (第 2 版). 中国血液净化,2019,18(6):365-381

[38] 中国血液净化,2019,18(6):365-381.