近期，JACC发文指出，恶性高血压是一种血压急剧升高和疾病快速进展的高血压急症，特点是急性微血管损伤和自动调节失败，可影响视网膜、大脑、心脏和肾脏等。
尽管有有效的降压药物，恶性高血压患者发生心血管和肾脏并发症的风险仍然较高。在波尔多队列中，4年后18%的人发生终末期肾病或者死亡。在阿姆斯特丹队列中，中位随访67个月后15%的人死亡，24%需要肾脏替代治疗。这两个队列的平均年龄为40~50岁。
作者指出，作为血管紧张素介导性高血压的一种极端表型，恶性高血压无论是从临床角度还是从研究角度都备受关注。
诊断：怀疑恶性高血压，应该查眼底
有些患者血压值相当低，但血压突然升高可能会出现紧急症状，因此恶性高血压尚无严格的定义。
在大多数情况下，恶性高血压发生在舒张压>120 mmHg的患者。原则上，只要刺激足够强大且持续，任何急剧升高血压的触发因素都可以引发恶性高血压。
与恶性高血压相关的视网膜病变是其他部位血管损伤的重要指标，如眼底棉絮状斑点和火焰状出血，可能并存急性肾损伤和血栓性微血管病。
由于全身微循环损伤是恶性高血压的病理标志，急性肾损伤患者可能不存在视网膜病变，术语“急性高血压微血管病”可能会提供更多信息。
大多数患者都有原发性高血压控制不佳，或未治疗。不坚持服药和突然停药（尤其是抗交感神经药）可导致严重的高血压。
所有怀疑患有恶性高血压的患者，都应查眼底。但也可能没有视网膜病变，而是有其他靶器官损伤。
急性肾功能衰竭伴少尿可能是其主要表现。60%~70%的患者肌酐升高，表明肾素-血管紧张素系统过度激活导致了进行性肾功能障碍。尽管有肾损伤，但大约50%的恶性高血压患者有低钾血症。
发生恶性高血压后，必须在几个小时内降低血压，以降低患者的风险。绝对血压水平和血压上升的速度决定了靶器官损伤的风险。
五种情况应考虑恶性高血压
1、有高危特征、年轻（30~60岁）、男性、非洲血统、生活在弱势条件下的重度高血压患者。
2、有已知的诱发因素，如不依从治疗或使用促高血压物质（如细胞毒性药物、抗血管生成药物、非甾体类抗炎药、可卡因）。
3、严重、不寻常、持续性的高血压，伴有头痛和视力障碍，血钾水平处于正常低值。
4、重度高血压且常规评估显示有靶器官损伤迹象，如亚急性肾损伤和（或）超声心动图/心电图显示不成比例的左心室肥厚。
5、不合理的高血压，当一个迄今为止血压控制良好的患者血压水平不合理地突然升高时。
恶性高血压的病理生理学
血压持续显著升高，无论是由于单一因素还是综合因素，均可导致血管肥厚和内皮损伤。在肾脏中，这种级联反应可导致缺血和RAAS激活，引发以血管收缩加剧、血压进一步升高和持续内皮损伤为标志的恶性循环。
由于内皮损伤而导致的促血栓形成和促炎通路的激活，可能导致血栓性微血管病。这反过来会导致恶性高血压的心血管、大脑和肾脏并发症的发生（图1）。
图1 恶性高血压的病理生理学
检查
1、眼底检查应作为初步评估的一部分，因为其结果可能足以确诊恶性高血压。为了明确靶器官的损伤，应考虑对其他器官进行额外的评估。
2、通过经胸超声心动图或12导联心电图来评估左心室肥厚的程度。如有异常，应检测肌钙蛋白和B型利钠肽（BNP），以评估微血管性心脏损伤。
3、检测血肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR）、电解质、尿白蛋白与肌酐比值以及尿显微镜下红细胞，以识别急性肾损伤。
4、检测乳酸脱氢酶、触珠蛋白、裂细胞、血红蛋白和血小板计数，以评估是否存在血栓性微血管病。在严重血栓性微血管病患者中，需排除尿毒症和溶血综合征或血栓性血小板减少性紫癜。
5、首选脑MRI、也可通过CT扫描来评估脑损伤，如可逆性后部脑病综合征、中风、脑血肿、脑微血管病变。
6、有条件时，可通过尿液检查可卡因、甲基苯丙胺等物质，或评估治疗依从性。
7、继发性高血压的筛查应在处理急性高血压后进行，如果可能的话，不要中断降压治疗。
恶性高血压的管理
恶性高血压的管理取决于是否有重要的靶器官损伤。
发生缺血性和出血性中风、高血压性脑病、主动脉夹层、急性心衰、急性冠脉综合征和子痫前期等情况时，降压治疗应快速，应在严格的血液动力学监测下通过静脉用药控制，优先在冠心病监护病房或重症监护病房进行治疗。
由于恶性高血压患者表现出脑自动调节功能受损，有脑血管灌注不足的风险，其治疗面临的挑战在于要在不危及脑循环的情况下降低血压。
对于与关键器官损伤（如中风、主动脉夹层或心衰）相关的高血压急症，应采用针对这些特定情况的静脉治疗，与是否存在恶性高血压相关并发症（视网膜病变、血栓性微血管病）无关。
对于恶性高血压伴孤立的眼部受累或非危重相关的肾脏或脑或心脏损伤（如广泛的左心室肥厚），可根据各中心的经验和特长，采用静脉或口服治疗方法（图2）。
图2 各种临床情况下恶性高血压患者的血压控制策略
高血压指南提倡使用静脉降压治疗，目标是在最初几个小时内将平均血压降低不超过25%，以避免脑灌注不足。可用硝酸甘油、乌拉地尔、拉贝洛尔、尼卡地平等常用的静脉降压药物。由于缺乏发病率和死亡率结果的数据，没有证据表明哪种药物更好。
恶性高血压患者可能需要早期使用肾素-血管紧张素系统阻滞剂来避免肾功能受损和恶化。治疗应从低剂量开始，并在耐受范围内每6小时增加一次剂量。
可以开始使用长效钙拮抗剂治疗。剂量增加后2天内需要对患者进行监测，以防止血压急剧下降。
禁用舌下含服硝苯地平等短效药物，因其有不可预测的作用。
来源：Malignant Hypertension: A Systemic Cardiovascular Disease. J Am Coll Cardiol, 2024, 83: 1688-1701.
转载：请标明“中国循环杂志”
登录中国循环杂志官网（www.chinacirculation.org）“期刊目录”或小程序（中国循环杂志+），可免费阅读和下载本刊所有文章！
关于非法网站冒用我刊名义进行征稿的特别提醒
近期我们发现一些网站冒用“中国循环杂志”名义征稿，并承诺“职称论文权威快速发表”。
我刊郑重提醒各位作者，向《中国循环杂志》投稿，一定要登录中国循环杂志官方网站：
http://www.chinacirculation.org
进入“作者投稿”，在“作者投稿管理平台”中投稿。
本刊联系电话：010-68331974
http://chinacirculation.org/WX/home/zxdy
还没有评论，来说两句吧...