本文作者：黄桃鱼子酱
「今天，是英国政府的耻辱日。」
昨日（5 月 20 日），英国首相苏纳克向全英国人民进行公开致歉。[1]道歉的原因是公布的一份最新调查报告：长达 20 多年的时间里，英国医院向病人提供受污染的血液进行治疗，导致至少 3000 人死亡，超 30000 人因「血液污染」而感染艾滋病和丙型肝炎。[2]
首相因血液丑闻公开致歉，图源：参考资料 1
英媒称，这一丑闻是英国国民医疗服务体系（NHS）历史上最严重的医疗灾难。
引以为傲的成就
这个被称之为最严重的医疗灾难，曾几何时，也是 NHS 曾引以为傲的成就。
至少在当时那个年代，英国的血友病人是这么想的。不知道从哪一年开始，英国 NHS 开始推行一种新型血友病疗法，患者只需定期自行注射一瓶「凝血因子 VIII」或「凝血因子 IX」，便可过上普通的生活。
和当时的治疗方法相比，这种血液制剂使用方便且疗效很好，口碑迅速在英国血友病患者中推广开来，一度被称之为「神药」。
在神药越来越鼎沸的热度下，是市场的狂热和窘迫的生产缺口——血浆不够了。
无论是哪个凝血因子制剂，都需要通过大量血浆制作而成的。而当时英国的血液工厂「过时、简陋且产能低下」，血液的来源也仅仅来自于义务献血。（调查报告第三卷）
为避免出现供不应求的情况，NHS 只能选择从生产力旺盛的美国进口。
为什么美国生产力旺盛？因为美国是有偿献血的，很多穷人、瘾君子、囚犯都会通过献血小赚一笔。
这些未经严格把关的血浆会和其他健康人血浆混合在一起，用于制作凝血因子 VIII，然后跨过大西洋去往大不列颠的各家医院。如果有一名献血者的血液中含有传染性病毒，将会污染整批制剂。
在这段时期，有一部分医疗官员表达了大规模境外血制品的忧虑，但这些忧虑在当时只是微末浮萍。
就这样，在没有充分评估危险性的情况下，英国依然坚持从美国进口凝血因子制剂。
直到 1983 年 5 月，英国出现第一例血友病患者感染了艾滋病，才有人意识到问题的严重性。随着越来越多的艾滋病血友病患者出现，甚至还有儿童被感染。人们这才意识到这些漂洋过海而来的不是救命神药，而是死亡。
但即便如此，英国政府态度依然强硬。他们先是在 7 月否决了「吹哨人」威尔士疾病控制中心负责人的废止进口血液制品的提议。当年 11 月，政府仍宣告没有「确凿的证据」证明艾滋病毒可以在血液中传播。
图源：电影截图
真正锤死英国的是美国医学家。1984 年 4 月，美国国家癌症研究所宣布他们找到了艾滋病病毒（HIV）以及 HIV 在血液中的检测方法。这时候英国政府才立刻命令所有医院对血友病患者进行检测。
但为时已晚。[3]相比于艾滋病，获得人数更多的还有丙型肝炎。产后、事故和输血性疾病治疗期间接受过输血的患者，在使用污染的血液制品后患病。
长达 20 年的跨度里，还有大量血友病患者因为这些血液制品患有艾滋病和丙型肝炎，其中还包括新生儿和儿童。
这 20 年的医疗惨剧，终于在 50 年后的这份报告里进行了详细阐述。
报告：血液丑闻并非偶然，所有官方都有责任
最新发布的报告近 300 页，详细记录了 70～90 年代间群众视角、公司视角、NHS 视角甚至政府视角，发生了什么，以及做了什么。
一切行为都已经变形。在群众方面，研究以 NHS 对特雷洛尔学校儿童进行的「人体实验」为例，反映当时人们受到的伤害。
目前已知的信息表示，特雷洛尔学院是一所为残疾儿童开设的寄宿学校，其中设置了 NHS 配备的血友病中心。原本这个医疗中心的目的，是快速处理血友病儿童的受伤流血，但在那段时间该医院负责人 Aronstam 却将这些学生变成了「人体实验品」。
据报告显示，Aronstam 及同事给学生注射比儿童正常剂量超过 3～4 倍的凝血因子制剂，以研究这样能否减少他们的出血次数。同时 Aronstam 还研究着「预防性治疗」的作用，即给学生反复注射凝血因子制剂来观察出血情况。
英国媒体在报道中称，这些所谓的试验根本称不上临床试验。有幸存者讲述，在学校的老师和医生沆瀣一气，只要你不打针就会遭受区别对待甚至虐待。学生的家长也对学校里发生的试验一无所知。[4]
据统计，122 名血友病患者全部患有艾滋和肝炎，目前已有 75 人死亡。
除此之外，报告发现，在这个医疗惨案里，治疗安全性从来不是决策中最重要的考虑因素。
因为自 1948 年 NHS 成立以来，英国医疗当局就已经了解血液和血液制品有传播病毒的风险。甚至世界卫生组织曾于 1953 年就大规模汇集血浆产品带来的肝炎风险发出警告，敦促各国不要进口血浆。
实际的情况是，政府和 NHS 一直在让患者暴露于不可接受的感染风险。[5]
图源：参考资料 5
报告直指，英国政府在这个事件中存在「彻头彻尾的欺诈行为」。
因为有证据显示，在艾滋病和丙肝已经被大众所熟知后，英国领导层仍在想「隐瞒真相」。英国卫生部在事情发酵后，有意销毁里一些文件并丢失了很多相关文件。这导致至今有很多受害者因为「材料缺失」无法获得政府赔偿。
隐瞒真相不仅包括故意隐瞒，还包括半真半假：报告显示政府和 NHS 一直使用不准确地、误导性的策略阻碍患者的知情权——如接受治疗的风险、可用的替代方案，有时甚至包括被感染的事实。
图源：报告截图
「感染之所以发生，是因为当权者——医生、血液服务部门和历届政府——从未把病人的安全放在首位。」
延迟的正义，还是正义吗？
英国媒体表示，很长一段时间里，政府对于这个医疗惨案采用的策略是「制度性防御」institutional defensiveness。
这些策略包括但不限于：使用不正式的内部报告回应外界舆论，几十年来拒绝提供赔偿，同意提供特惠财政支持但拖延了很长时间等等。
随着受害者以及社会各界近 50 年的呼吁和努力，2017 年特蕾莎领导下的英国政府才终于开始正式开展公开调查，正式对待这一问题。
今天，苏纳克代表英国政府正式低下头颅，向这 50 年来所有的受害者进行正式的道歉并愿意「不惜一切代价」提供赔偿。[6]
但从被污染的血液制剂被推进患者静脉那一刻算起，已经过去近 50 年了。
图源：电影截图
根据英国血液污染机构的数据，这场医疗事故已造成超 30,000 人感染艾滋病毒和丙型肝炎，超 3000 人死亡。相关的慢性肝炎感染者不计其数。特雷洛尔学校已经废弃，仅剩不到几十人的幸存者还在和病魔斗争。很多相关的医生、公务员甚至专家大部分也垂垂老矣甚至已经去世。
就像报告中讲述的那样，「很多人应该接受审判，但更多的受害者已经死去了。」
而延迟的正义，还是正义吗？
题图来源：报告+视觉中国
策划：carollero
参考资料：
[1].https://www.bbc.com/news/health-69037200
[2].https://www.infectedbloodinquiry.org.uk/node/42852
[3].https://www.bbc.com/news/health-48596605
[4].https://www.bbc.com/news/health-68831061
[5].https://www.bbc.com/news/health-69037200
[6].https://www.bbc.com/news/health-69037200
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