全面解读｜血栓性浅静脉炎

浅静脉血栓形成

Superficial vein thrombosis，SVT

采用“浅静脉血栓形成”一词是为了强高与“深静脉血栓形成”（DVT）相似的严重程度。

这是由于认识到轴静脉（如大隐静脉、前副隐静脉和小隐静脉）血栓形成在诊断时可能与DVT和PE相关，或导致后续的血栓栓塞。

发病率和风险因素

发病率可能比之前认为的更为普遍。过去，下肢浅静脉的静脉炎和血栓形成主要通过临床诊断。随着多普勒超声的更频繁使用，静脉血栓更容易被识别。

浅静脉血栓形成（SVT）比深静脉血栓形成（DVT）更为普遍。其中，发生于大隐静脉的多于小隐静脉。

DVT的诊断会在初次诊断时及之后增加VTE事件的风险。而下肢SVT的诊断是否会增加除DVT或肺栓塞以外的VTE事件的风险还不明确。

风险因素

下肢浅静脉血栓形成与增加凝血风险的情况相关，包括导致静脉血流减少和淤滞、凝血或纤溶异常以及内皮功能障碍的情况。

静脉高压可以是由于急性静脉疾病（如深静脉血栓形成DVT、静脉损伤）、慢性静脉疾病（如静脉曲张、慢性静脉功能不全）、静脉手术（如硬化疗法、手术消融、静脉穿刺）、固定（如术后、创伤）、妊娠、肥胖、感染、恶性肿瘤、静脉治疗或药物使用等。

● 静脉曲张 – 下肢浅静脉的静脉炎和血栓形成最有可能发生在静脉曲张中。静脉曲张占血栓形成病因的90％。静脉曲张患者中浅静脉血栓性静脉炎的风险因素包括意外的静脉损伤和血流淤滞。

● 静脉切除/消融 – 下肢浅静脉的血栓和炎症可能在开放手术、化学或经静脉消融不完全的静脉切除后发生。

● 妊娠和雌激素治疗 – 产后第一个月内下肢浅静脉的静脉炎和血栓形成的发生率显著增加。使用雌激素-孕激素避孕药和雌激素治疗也会增加静脉炎、SVT和静脉血栓栓塞的风险。

● 既往静脉血栓 – 虽然下肢浅静脉的静脉炎和血栓形成更有可能发生在静脉曲张中，但5%至10%的患者中非静脉曲张静脉也会受到影响。在没有静脉曲张的情况下，下肢浅静脉的血栓形成（SVT）有可能是高凝状态或恶性肿瘤的标志，应对患者进行进一步评估。

● 恶性肿瘤和高凝状态 — 下肢浅静脉的静脉炎和血栓形成与恶性肿瘤、高凝状态和血栓闭塞性脉管炎（即Buerger病）有关。在一项研究中，在非静脉曲张静脉中，62%的浅静脉血栓性静脉炎患者中发现了风险因素，包括易栓症（20/42）、恶性肿瘤（2/42）和其他非恶性系统性疾病（4/42）。

一些遗传性（如第V因子Leiden突变、凝血酶原基因突变）和获得性高凝状态也与下肢浅静脉的静脉炎和血栓形成风险增加相关。

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Buerger病是一种节段性炎症性疾病，影响远端肢体的小型和中型动静脉，通常在早期阶段表现为浅静脉炎。

Trousseau综合征的复发性游走性静脉炎与腺癌，特别是胰腺癌有关。

● 静脉导管使用 – SVT可能作为下肢中心静脉插管的并发症发生，更常见于上肢静脉。

临床表现

大多数典型的临床表现为：沿着浅静脉有压痛、硬块、疼痛和皮肤红斑。炎症的程度（即静脉炎）取决于受影响静脉的长度。

常可触及条索样的硬块，这是由于受影响静脉内有血栓引起。当把肢体抬高时，硬条索还持续存在，表明有血栓发生。

静脉炎可能会伴有低热；如果出现高热应注意排除提高化脓性浅静脉血栓性静脉炎。

此外，要进行深静脉血栓相关症状和体征的检查，一项系统综述中提到，37项研究中SVT患者合并DVT的发病率范围为6%至53%。

复发性或游走性血栓性静脉炎 — 下肢浅静脉的血栓形成单独发生，也可以反复发作。当这种情况在没有明显原因的情况下发生时，被称为游走性血栓性静脉炎。游走性血栓性静脉炎可能与潜在的恶性肿瘤有关，特别是胰腺癌。

皮肤色素沉着可能出现在先前受累静脉的路径上，且可能在一次发作后出现。这是由于血栓的分解和含铁血黄素沉积到组织中所致。

诊断

下肢浅静脉静脉炎和血栓形成的诊断通常基于患者的主诉和体格检查。

对于大多数患者，建议在初次就诊时进行超声检查，以排除共存的DVT，并评估血栓的位置和范围。

多普勒超声检查应常规评估深静脉和浅表轴静脉，以排除DVT和浅静脉血栓形成，并确定主要穿通静脉的位置。

评估受累浅静脉的整个范围很重要，并应要求超声技术人员记录任何发现的血栓的确切位置和长度。

是否需要治疗浅静脉血栓形成取决于血栓的长度是否大于或等于5厘米。任何伴有血栓或静脉炎的孤立支静脉也应记录在案。

多普超声检查还可以帮助识别其他病因导致的主诉。

大多数非复杂性静脉炎患者不需要进一步的实验室评估或检查。对于需要抗凝治疗的患者，我们在治疗开始时和45天后再次测量基线凝血参数和D-二聚体。如果D-二聚体水平仍然升高，这表明血栓负担尚未完全消退，可能需要继续抗凝治疗。

尽管没有共识，但建议在没有静脉曲张或复发性SVT的患者中应考虑筛查高凝状态，同时进行详细的病史和体格检查，以评估是否存在与恶性肿瘤或其他血栓性疾病一致的症状和体征。

SVT进展到深静脉的风险

SVT可以在下肢的任何水平进展到深静脉；从隐股交界、或隐腘交界处到深静脉的血栓进展风险高于穿通静脉。

●对于孤立的非复杂性静脉炎且无其他DVT风险因素的患者，静脉血栓栓塞（VTE）的可能性较低。患者应进行对症治疗，并在7到10天内复诊进行临床检查，以评估病情是否缓解或进展。治疗可能需要2-6周。即使在接受治疗时，任何临床症状的恶化或体检中静脉炎迹象的进展都应再次行多普勒超声检查。

●对于靠近深静脉系统≤5厘米的SVT患者，共存DVT的发生率很高。当SVT发生在大隐静脉较靠近近端的位置时，肺栓塞的风险也较高。约25%的SVT病例通过超声检查诊断出共存的DVT，其中最高风险出现在大隐静脉靠近隐股交界部的位置。

●任何下肢明显肿胀的患者都应进行双重评估以排除DVT、髂静脉压迫或深静脉瓣膜功能不全。

●对于接受过静脉消融的患者，术后一周应该常规接受多普勒超声检查，以排除血栓扩展到深静脉系统、经静脉热诱导血栓（EHIT）或氰基丙烯酸酯粘附消融时胶水或血栓的扩展，这种发病症的发生率在1%至3%。

鉴别诊断

蜂窝织炎、虫咬、淋巴管炎、结节性红斑、皮肤结节性多动脉炎、肉芽肿病、腱炎和卡波西肉瘤可能在临床上与浅静脉血栓形成（SVT）混淆。超声检查确认患者症状附近的SVT可以将SVT与其他疾病区分开来。

那些抱怨膝盖后疼痛但没有典型明显静脉炎的患者可能患有腘窝（贝克）囊肿作为其主诉的原因。

治疗和管理

下肢浅静脉静脉炎和血栓形成的管理包括：

●非复杂性静脉炎的初始管理是支持性的，主要目的是缓解症状、减少炎症和防止血栓扩展。治疗包括肢体抬高（高于腰部水平）、温敷或冷敷、非甾体抗炎药（NSAIDs）和压力治疗（如可耐受）。应鼓励患者尽可能保持活动。

●除非有感染迹象（如高热、化脓性引流），否则不建议使用抗生素治疗。

●对于有静脉血栓栓塞（VTE）增加风险的SVT患者，建议抗凝治疗。是否建议预防性或治疗剂量取决于血栓的位置和范围，这决定了VTE的风险，以及患者的病史。

●对于仅有静脉炎的患者（即没有血栓证据）或属支静脉血栓性静脉炎（即属支静脉的血栓形成），抗凝治疗的作用不大，无论是预防性还是治疗性的。

●对于有抗凝治疗指征但禁忌的患者，可以考虑进行静脉结扎（如隐股交界处高位结扎）以防止血栓扩展。在少数情况下，对于静脉曲张SVT患者，如果对症治疗没有适当反应或经常复发，局部静脉切除术可能有益。

●复杂疾病的患者可能需要额外的评估和管理策略。

疼痛管理 — 非甾体抗炎药（NSAIDs）在缓解静脉炎相关疼痛方面有效，包括布洛芬、双氯芬酸和酮洛芬。对于将接受抗凝治疗的浅静脉血栓形成患者，避免使用NSAIDs。

其他有助于缓解疼痛的措施包括肢体抬高和冷敷受累静脉。

压力治疗 — 如果没有禁忌症（如周围动脉疾病），可以向浅静脉静脉炎和血栓形成患者提供II级或更高压缩袜；然而，一些患者可能会发现穿戴它们疼痛。

SVT的治疗 — 对于SVT患者，上述措施可能有助于缓解疼痛，但在适当情况下，抗凝治疗提供更持久的缓解，预防复发并最大限度地降低未来血栓栓塞的风险。是否将抗凝治疗作为治疗的一部分及其剂量取决于血栓的位置和范围。SVT患者可以分为低、中或高风险VTE。

对于有抗凝治疗指征但不能抗凝的SVT患者，我们在隐股交界处或隐腘交界处结扎隐静脉。

VTE低风险：无抗凝 — 孤立的、非复杂性SVT患者血栓栓塞的风险较低，最初不需要抗凝治疗。包括：

• 远离隐股交界或隐腘交界的SVT患者，如涉及膝下大隐静脉的SVT，而非膝上大隐静脉
• 轴静脉受累但局限，≤5厘米长
• 无VTE医学风险因素的患者

孤立的、非复杂性SVT需要密切随访，以观察血栓扩展的证据，这可能在几周内发生。如果没有扩展，它可能仅通过对症治疗解决。

VTE中风险：预防性抗凝 — 基于CALISTO试验的结果，建议对中等风险静脉血栓栓塞（VTE）的非复杂性轴静脉血栓形成（即SVT）患者进行预防性抗凝45天。这包括：

• SVT在接近深静脉系统（3到5厘米），特别是涉及大隐静脉或小隐静脉
• 受影响的静脉段≥5厘米的更广泛SVT
• 对症治疗后仍在扩展的SVT
• 患者无VTE医学风险因素

VTE高风险：治疗性抗凝 — 对于VTE高风险患者，我们提供治疗性抗凝，剂量和持续时间与DVT治疗相同。高风险患者包括：

• 初始或随后扩展至深静脉系统3厘米以内的SVT，特别是涉及大隐静脉或小隐静脉的患者
• 预防性抗凝期间扩展的SVT
• 抗凝治疗停止后复发的SVT
• 具有VTE医学风险因素的SVT患者（如既往DVT、易栓症）

是否将穿通静脉内的SVT视为DVT的中等或高风险尚未定义。

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