经对侧横窦入路治疗脑静脉窦慢性闭塞合并颅内高压1例报道

图2 头颅CT静脉成像见右侧横窦末端和乙状窦内充盈缺损(白箭头所示)

因此，在征得家属及患者的知情同意后进行右侧横窦-乙状窦血管成形术，术中诊断为“脑静脉窦慢性闭塞”；术后第2d复查腰穿脑脊液压力为21cm H2O，患者头痛显著缓解；术后1月复查腰穿脑脊液压力为18cmH2O，CT静脉成像显示脑静脉窦显影通畅，复查眼底显示视乳头水肿明显改善(图1)，右眼充血消失，右眼视力较前好转。电话随访半年后头痛消失，视力进一步好转。

电话随访1年后患者视力维持在0.6。介入手术开通过程:患者取平卧位，常规消毒铺巾，用2%利多卡因5mL局部麻醉，以Seldinger穿刺法行右侧股静脉穿刺并置8F动脉鞘，左侧股动脉穿刺并置入5F动脉鞘；以0.035泥鳅导丝引导8F指引导管至右侧颈静脉末端，颈内动脉造影证实乙状窦与横窦交界处闭塞(图3)；拟通过右侧颈内静脉上行导丝穿过闭塞处，但导丝多次尝试均难以成功(图3)；拟从对侧颈内静脉入路进行下行开通，遂将8F指引导管送至左侧颈静脉末端，微导丝/微导管通过左侧横窦，顺利到达上矢状窦，造影见右侧横窦-乙状窦交界处闭塞，左侧横窦纤细(图3)。

图3 手术相关影像。A为术前数字减影血管造影(Digitalsubtractionangiography，DSA)见右侧横窦-乙状窦交界处闭塞，左侧横窦纤细；B为术中经微导管内造影所见闭塞处；C为经右侧颈内静脉入路，微导丝无法通过闭塞处；D为经左侧颈内静脉入路，在上矢状窦内造影显示闭塞处；E为送至上矢状窦的微导丝作为解剖参考(黑箭头所示)，另一只微导丝穿过窦汇到达右侧横窦，微导管高压减影见闭塞处及其内高密度影，可能为巨大蛛网膜颗粒(白箭头所示)；F为微导丝穿过闭塞处并进行球囊扩张；G为扩张后再次于上矢状窦造影，显示闭塞解除，但残留重度狭窄；H 为再次经右侧颈内静脉入路，通过6F中间导管定位并释放7mm×40mmPrecise支架；I为支架置入后再次造影显示右侧横窦-乙状窦-颈内静脉回流通畅

将微导丝保留在上矢状窦作为解剖参考，再使用另一只微导丝反复试探并顺利穿过窦汇到达右侧横窦和乙状窦闭塞处，微导管高压减影显示闭塞处可能为巨大蛛网膜颗粒，并可见少量造影剂渗透过闭塞处(图3)；在路图的引导下将微导丝穿过闭塞处，用4mm×30mm球囊扩张闭塞处后造影见血流改善，残留重度狭窄，再次用5mm 球囊依次扩张，仍有狭窄(图3)；拟行支架置入防止再次狭窄，将8F指引导管送至右侧颈内静脉末端，微导丝、微导管顺利通过狭窄处，并将6F-中间导管送至右侧横窦，通过中间导管输送并准确定位7mm×40mmPrecise支架(图3)，释放支架后造影显示右侧横窦-乙状窦血流通畅(图3)；术后1h头痛明显好转。

2.讨论

本例患者CT静脉成像、腰穿、脑血管造影提示颅内静脉窦闭塞、颅内高压。此次新发头痛不伴有发热、肢体功能障碍等，既往无慢性头痛史，结合患者检查结果，不考虑代谢性、肿瘤性病因及脑卒中、颅内感染等，考虑慢性脑静脉回流障碍所致的颅内压升高可能性最大。在经内科规范保守治疗无效后行DVSS，术后视力下降、头痛明显好转，随访无复发颅内高压及静脉窦狭窄、无支架置入术后并发症。

该患者初诊为静脉窦血栓形成，但在DVSS过程中本研究发现闭塞处可能为巨大蛛网膜颗粒所致静脉窦狭窄继发慢性闭塞，进一步导致颅内高压，结合患者病程时间、随访结果，更进一步佐证。既往有报道过巨大的蛛网膜颗粒可致VSS，这可能属于内生型狭窄，内生型狭窄能引起脑静脉回流障碍，也能造成脑静脉窦压力升高、影响蛛网膜颗粒对脑脊液的吸收，从而导致颅内压升高。在VSS治疗方面国内有文献报道试验性使用华法林治疗VSS合并颅内高压，并取得了较好疗效，2021年的《脑静脉窦狭窄介入诊疗专家共识》推荐在VSS合并血栓形成急性期使用抗凝、溶栓治疗，但仍缺乏抗凝药物对于VSS 的疗效的循证医学证据。

有较多的文献表明DVSS能够有效治疗特发性颅内高压合并VSS，我国专家共识也同样建议内生型狭窄导致特发性颅内高压可行DVSS，但对于VSS继发慢性闭塞的DVSS治疗的病例暂无报道。相对于静脉窦狭窄，慢性脑静脉窦闭塞的血管内开通在技术上可能会存在更大的困难。

首先，闭塞时间越长，血栓机化越显著，导丝通过闭塞处就越困难。本例患者进行性视力障碍已9个月，DSA见静脉窦闭塞，则提示闭塞处血栓可能机化非常严重，这增加了导丝从同侧上行通过闭塞处的难度；且不同于脑动脉血栓，脑静脉窦内血栓开通对导丝的要求更高；一般用于颅内动脉闭塞的微导丝，比如Synchron微导丝、Trancend微导丝等，穿过闭塞的脑静脉窦时比较困难；在这种情况下可能需要选择适用于慢性闭塞的开通微导丝甚至在小心操控下选择泥鳅导丝进行开通。

如果同侧上行开通存在困难，可考虑从对侧横窦入路进行下行开通。本病例中导丝同侧上行穿过横窦-乙状窦闭塞段非常困难，因此尝试从对侧横窦来推送导丝穿过闭塞段，这种选择的最大优势在于微导管接近横窦-乙状窦闭塞段时可以采用高压注射对比剂的方式进行路图，通过血栓渗透效应来观察闭塞段血栓形态和性质，从而指导导丝穿过闭塞处；当然，从对侧横窦入路来开通同侧横窦-乙状窦慢性闭塞需要考虑到窦汇的完整性，因为部分患者可能存在窦汇变异甚至窦汇缺如的现象；为了提高导丝穿过窦汇的成功率，可以使用本例中的“双导丝技术”，即一只导丝留置于上矢状窦作为解剖参考，同时在路图的指导下指引另一只导丝穿过窦汇。

在支架选择方面文献所报道的DVSS所使用的支架包括Zilver，Precise，Wallstent，Protégé，SMART 等，而对于具体选择目前仍没有有力证据。我国最新专家共识建议DVSS首选开环的自膨式支架，但仍需术者根据患者具体病情和对支架的熟悉程度来进行选择；由于静脉窦的弯曲，支架常常很难送至病变处，这时可以采用内径合适的中间导管穿过闭塞/狭窄处，辅助支架的推送和定位，本病例选择的Precise支架可通过6F中间导管准确定位，并且具备良好的柔顺性。

总之，本研究提示采用对侧入路血管内开通治疗慢性脑静脉窦闭塞可能是安全、有效的，但仍需更多的临床研究、长期随访数据进一步证实。

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