射血分数轻度降低心衰，也该用“新四联”！JACC子刊Meta分析

当前，心衰治疗已进入“新四联”药物治疗时代，包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）。

我国慢性心衰“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识指出，对于HFrEF患者，推荐在血液动力学稳定并且无禁忌证的情况下，尽早、小剂量、同时启动“新四联”药物。

但对于射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）和射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF），其药物治疗证据较弱。

JACC子刊上发表的一项Meta分析提示，LVEF>40%的心衰患者，应用“新四联”药物也可显著降低心血管死亡和心衰再住院风险，主要益处来自于ARNI、MRA和SGLT2i三药联合，尤其是射血分数轻度降低心衰患者从治疗中获益最显著。

ARNI、MRA和SGLT2i均降低了心血管死亡和心衰首次住院的主要复合终点事件风险降低20%、18%和15%，而肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi），β受体阻滞剂则没有。

ARNI、β受体阻滞剂、MRA和SGLT2i的“新四联”最有效，使主要复合终点事件风险降低53%，其获益主要来自ARNI、MRA和SGLT2i的三药联合，使主要复合终点事件风险降低44%。

“新四联”药物使心血管死亡风险降低45%，ARNI、MRA和SGLT2i联合使心血管死亡风险降低37%，心衰住院风险降低51%。

本研究人群中，四分之三的患者由于有合并症（如房颤、冠脉疾病）使用了β受体阻滞剂，β受体阻滞剂是“新四联”之一。ARNI、MRA和SGLT2i三联药物联合治疗带来的获益最大，但在总人群中没有证据表明在三药联合的基础上加用β受体阻滞剂具有额外的益处。

尽管如此，HFrEF的药物治疗方案可能适用于大多数HFmrEF患者。

然而，最近有证据表明心率低可能会使患者的预后恶化，对于HFpEF患者而言，停用β受体阻滞剂可能受益。

该分析不排除β受体阻滞剂在联合治疗中适度有益的可能性，但需要更多研究来证明β受体阻滞剂在LVEF>40%的心衰患者中的作用。

同样，在该分析中，地高辛并没有改善任何心血管结局。

在亚组分析中，所有LVEF亚组（40%~49%, 50%~59%，≥60%）应用SGLT2i均有临床获益。

对于HFmrEF，ARNI、MRA和SGLT2i三种药物联合降低主要复合终点事件、心血管死亡和心衰住院的效果最佳。对于HFpEF，LVEF 50%~59%患者也从ARNI、MRA和SGLT2i三种药物联合治疗中获益，而LVEF≥60%的患者三药联合的效果不佳。

研究者称，这是第一个汇总分析不同药物组合对LVEF>40%的心衰患者临床预后的影响的研究。研究结果支持ARNI、MRA和SGLT2i的三药联合应用于这类患者。