LVEF≥60%心衰，用ARNI有害？JACC研究

低血压是血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦的不良反应。

JACC上发表的PARAGON-HF亚组研究结果显示，LVEF≥60%的射血分数保留心衰（HFpEF）患者低血压风险较高，并且不太可能从ARNI治疗中受益。

研究纳入4796例LVEF≥45%的慢性心衰患者，随机分为ARNI组和缬沙坦组。低血压定义为收缩压<100 mmHg。

共637例（13%）患者出现低血压，ARNI组中低血压更常见，平均每6例患者中有1例出现低血压。

发生低血压者的心血管死亡和心衰住院风险复合终点事件、心衰住院风险、全因死亡风险分别增加63%、70%、62%。此外，这些患者的心血管病和非心血管病住院的风险较高。

研究还发现，较高的LVEF是低血压的独立预测因子，LVEF≥60%的患者发生低血压风险尤其高。

研究者估计，LVEF≥60%的患者中，ARNI不能预防不良事件，同时每100例患者中有3次以上的低血压发作。而在LVEF<60%的患者中，ARNI可以预防3次不良事件，代价是发生1次低血压。

LVEF低于正常的心衰患者使用ARNI具有最佳的风险-收益。而LVEFLVEF≥60%的患者应用ARNI多会发生低血压风险，未从治疗中获得临床益处，这可能表明其具有独特的病理生理特征。

同期述评指出，无论射血分数如何，与ACEi/ARB相比，ARNI引起的症状性低血压发生率更高。

作者指出，HFpEF可能是一种独特的表型，具有高LVEF的HFpEF患者可能是高危群体，LVEF≥70%的死亡率与LVEF 35%~40%的死亡率相当。

在HFpEF患者中，高血压诊断更为常见，且血压高于HFrEF和HFmrEF。在HFrEF中，较低的血压是众所周知的风险标志，可能反映了收缩力降低。

而在LVEF≥50%的患者中，血压<120 mmHg与30天全因死亡率相关，本研究也发现，LVEF较高的患者中，如果血压低，风险较高。

这可能反映了血管受损而不是收缩功能障碍。正如作者所说，LVEF越高，患者可能更容易发生血管舒张，导致后负荷和前负荷减少。HFpEF患者使用血管扩张药后血压降低幅度更大，推测与动脉僵硬度增加和心室僵硬度相关。

在HFpEF中，动脉僵硬度也与直立性低血压有关，并与舒张功能障碍相关。高LVEF患者的特点是心室舒张僵硬度增加。

HFpEF可能不是由适应不良的神经激素激活引起的，而是由合并症驱动的全身炎症和微血管功能障碍引起的。事实上，75%的HFpEF患者存在冠状微血管功能障碍，并且还与超正常LVEF相关。针对全身和微血管炎症的治疗可能会有益。

近期发布的国家心力衰竭指南指出，在基础病因治疗情况下，存在症状(NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级)的慢性HFpEF女性患者(无论LVEF水平)或LVEF<55%~60%的男性患者，应该考虑应用ARN治疗，降低心衰住院风险。