地尔硫䓬联用利伐沙班，可增加出血风险！JAMA研究

近日一项基于医保患者的大样本研究表明，地尔硫䓬与两种常用的直接口服抗凝药阿哌沙班、利伐沙班存在药物相互左右，进而增加房颤患者出血风险。

研究显示，与接受β受体阻滞剂联合美托洛尔控制心室率的房颤患者相比，使用地尔硫䓬同时使用阿哌沙班或利伐沙班抗凝治疗的患者有更多出血相关住院治疗或更高死亡风险。

当地尔硫䓬剂量高于120mg/d时，与其治疗相关的严重出血的绝对风险增加，HAS-BLED评分增加；利伐沙班比阿哌沙班出血风险更大。

研究者建议减少药物相互作用对临床影响的措施应特别针对高危患者，包括高龄、出血史、使用促出血药物或使用利伐沙班的患者。

据介绍，阿哌沙班与利伐沙班通过肝CYP3A4途径和渗透性糖蛋白途径与几种药物相互作用，比如不常处方的抗癫痫药物、抗真菌药物和抗病毒药物。临床上也常常忽略直接口服抗凝药与其他药物的相互作用。

就新型口服抗凝药而言，达比加群酯是独立于CYP3A4发挥作用的。

这项研究中，研究者分析了204155例医保人群，平均年龄76.9岁，52.7%女性。其中接受直接口服抗凝药物预防脑卒中的房颤患者中，53275例同时接受地尔硫䓬治疗，150880例接受美托洛尔治疗。

研究显示，与抗凝兼用美托洛尔者相比，抗凝兼用地尔硫䓬的患者主要终点事件（包括出血相关住院或近期出血死亡的复合终点）风险增加了21%，出血相关住院风险增加22%，近期出血死亡风险增加19%；但在缺血性脑卒中或全身性栓塞、主要缺血性或出血性事件或近期无出血证据死亡方面相似。

图1 两组主要终点事件校正后累积发生率的比较

按剂量进行分层分析结果显示，地尔硫䓬剂量高于120 mg/d时，患者风险最高（HR=1.29，95% CI：1.19-1.39），低剂量增加13%的风险。高剂量组的患者发生重大缺血性或出血性事件风险也较高（HR=1.14，95% CI：1.02-1.27）。

敏感性分析同样显示，抗凝兼接受高剂量地尔硫䓬治疗的患者比低剂量患者相比，主要终点事件风险高14%。