妇科经方治验 | 腹中有一只“奔跑的小猪”怎么办？——桂枝加桂汤治疗围绝经期奔豚气

熟附子15g先煎，肉桂3g焗服，干姜10g，桂枝20g，党参15g，白术15g，云苓20g，炙甘草15g，龙骨30g先煎，牡蛎30g先煎，白芍15g，红枣15g。

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二诊

二诊：2009年7月7日主任查房。陈阿姨神清，精神明显好转，双手指端皮肤颜色较前红润，已无脐上动悸感，无心悸，无颈项不适，无头晕，极少量阴道出血，诉足底汗出，纳眠可，二便调。舌淡暗，边有齿印，苔薄白，脉沉细，右弦细。效守前方，患者汗出，加乌梅、山萸肉养阴敛汗，调和阴阳。方药如下：

熟附子15g先煎，肉桂3g焗服，干姜10g，桂枝20g，党参15g，白术15g，云苓20g，炙甘草15g，龙骨30g先煎，牡蛎30g先煎，白芍15g，红枣15g，山萸肉24g，乌梅9g。

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三诊

三诊：2009年7月9日。陈阿姨神情，精神好，无发热恶寒，无心悸心慌，无颈项不适，无头晕，阴道极少量阴道出血，仍足底汗出，纳眠可，二便调。舌淡暗，苔薄白，脉弦细。患者症状明显好转，去龙骨、牡蛎等，加强温壮肾阳之力，方药如下：

熟附子25g先煎，肉桂5g焗服，干姜15g，桂枝30g，党参30g，白术15g，云苓20g，炙甘草15g，白芍15g，红枣20g，姜制砂仁米15g，代赭石30g先煎,患者病情好转，带上述7剂出院巩固疗效，随访诉腹胀、阴道出血等情况未发。

奔豚气，出自《金匮要略奔豚气病脉证治第八》，意思是“奔跑的小猪”。临床上见有的患者自觉有气从少腹起，向上冲逆，至胸或达咽，冲气下降，发作停止。发作时痛苦至极，缓解后却如常人。因病发突然，气冲如奔跑的小猪（奔豚），故此将这种症状叫做“奔豚气”

按：经断复来，是指绝经期女性月经停止1年或1年以上，又再次出现阴道出血的情况，亦称为“年老经水复行”，或“妇人经断复来”。它的成因众多，如子宫内膜息肉、子宫内膜癌、宫颈癌以及老年性阴道炎等等，也有可能知识因为内膜在萎缩的过程中出血所致；因此出现这种情况的时候需要及时就医查明原因，做到早诊断、早治疗、防止恶性病变的发生。一般来说，出现这种情况的女性需要行妇科检查以及经阴道B超检查了解宫颈、子宫、输卵管及卵巢情况，如果B超提示异常，必要时还需行宫腔镜检查及内膜活检明确诊断。本例患者正是通过宫腔镜排除内膜病变后再行纯中医治疗的。

除此之外，本例为《金匮要略》奔豚方灵活应用于女性围绝经期治疗的有效案例，也体现了中医异病同治，辨证论治的核心思想。患者时有心悸，腹胀等不适，考虑为绝经期症状。其中腹胀起自右下腹部，夹脐向上直冲心下，时发时止，符合《金匮要略》中“气从少腹上至心”、“发作欲死，复还止”的“奔豚气”的描述。《难经·二十九难》说：“冲之为病，逆气而里急”冲脉起于胞中，出于气街，在身体之前夹脐上行，其一支散于胸中，正好与奔豚上攻之路线相吻合。因此中医认为奔豚气的发生均与冲脉相关，因各脏腑功能失常，引动冲脉之气上逆，发为奔豚。奔豚的原因多与情志因素有关，其病机包括了肝郁化热、阳虚寒逆、以及阳虚水逆等，病位可以在肝、在肾，病性可属热、属寒，因此临床辩证时需认真鉴别。

本例患者属阳虚寒逆所致的奔豚气。因其年过七七，肾气衰，因脏虚受邪所迫，肾虚不能调节，则引冲脉应急。患者经断复来，实与奔豚之发作为同一病机。脾胃素弱，气虚不能摄血，故见绝经后阴道不规则出血，脾胃中枢升降失常，故见气逆上冲。肾水阴寒，封藏失司，心阳虚弱，无以制约肾水，脾升胃降为心肾相交之枢纽，患者中枢升降失常，加剧心肾不交，故肾水阴寒之气上冲凌心。中枢运转失常，肝气疏泄失调，故见心情欠畅，胆气随之上逆，故见头晕；脾肾虚弱，无以濡养，故见指端皮肤色浅。因此，本病病机为脾肾阳虚，阴寒上冲，病位在脾肾为主，涉及心、肝，病性本虚，治法以健脾温肾为主，方以桂枝加桂汤合附桂理中汤加减。方用熟附子、肉桂、干姜温中散寒，助阳降逆，桂枝温通心阳，四君子健脾益气，龙骨牡蛎重镇降逆，定心安神，白芍柔肝缓急，红枣调和肠胃，诸药共用，上助心阳，下暖肾命，中运脾胃，共凑温中降逆，平冲定悸之功。

桂枝加桂汤是桂枝汤重用桂枝组成，即桂枝由三两加至五两。方中重用桂枝，配以甘草、大枣、生姜辛甘化阳，意在温通心阳，以制肾水，共奏温通心阳，平冲降逆之功，温心阳；芍药酸寒，与甘草相配，酸甘化阴，敛阴和营，缓解急迫。诸药合用，共奏温通心阳、平冲降逆之功。亦有医家对“加桂”中的加桂枝还是肉桂存在不同的看法。与肉桂相比较，桂枝偏于走表走上，发汗解表，温通心胸阳气，并能降逆气；肉桂辛甘大热，偏于走里走下，温里散寒，助肾阳而补命门之火。本例患者，因考虑到脾肾阳均不足的情况，在桂枝加量的同时也加入少量附子、肉桂补命名之火；另外，在用药的同时，还遵《金匮要略》中桂枝加桂汤用法加用了艾灸中脘、气海、关元等固本温阳散寒，故见奇效。

科室介绍

科室介绍

广东省中医院二沙岛医院妇科是全国重点专科，围绝经期、妇科肿瘤、生殖内分泌、调经种子、盆底疾病专科具有明显的中医优势特色，设立子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征、更年期综合征慢病管理，为患者提供预防保健、临床治疗等全方位服务。

拥有一支医德高尚、医术精湛、临床经验丰富的优秀人才队伍；开展难度大、风险高的妇科四级微创手术，如腹腔镜下子宫广泛切除术、卵巢癌分期手术、肾静脉水平腹主动脉旁淋巴结清扫术、腹腔镜下子宫/阴道骶骨固定术、全盆底重建术、经尿道中段无张力悬吊术均处于国内先进水平。开展单孔腹腔镜手术以其创口小、恢复快、术口美观等优点得到患者一致好评。

围手术期采用中西医结合方法，根据患者体质进行中医药辨证调治，内外合治、针药并用、药膳配合、中医情志疏导等，患者术后可快速康复，并明显减少术后并发症、预防疾病复发。

专家简介

王小云

国家中医药领军人才“岐黄学者”、广东省名中医，博士生导师，博士后合作导师。首届“国医大师”路志正教授学术传承人，第五、第七批全国老中医药专家经验继承工作指导老师，全国名老中医传承工作室指导老师，广州中医药大学妇科重点学科带头人，广东省中医院大妇科学术带头人。中国民族医药学会妇科分会会长。

擅长：“针药并用、心身同治”治疗妇科生殖内分泌疾病如卵巢早衰、更年期综合征、不孕症、复发性流产、抑郁症、重度睡眠障碍及复发性子宫内膜异位症、晚期妇科恶性肿瘤及复发性恶性肿瘤的中医药治疗等。

开诊时间：周一、周三下午

地点：广东省中医院二沙岛医院

专家简介

黎小斌

主任中医师，硕士生导师，二级正高，中国中国科学院青中年名医，广东省中医院名医，岭南名医，第三届羊城好医生，广东省名中医李丽芸教授的学术继承人，广东省优秀中医药临床人才，广东省中医院拔尖人才。广东省中西医结合学会第六届妇产科专业委员会主任委员，中国民族医药学会妇科专业委员会副会长。

擅 长：中西医结合治疗不孕症、月经病、妇科肿瘤及妇科内分泌疾病。各类妇科肿瘤的腹式、阴式手术、宫腔镜及腹腔镜微创手术。恶性肿瘤的根治术、盆腔淋巴清扫术。

开诊时间：周一、周三、周四下午

开诊地点：广东省中医院二沙岛医院

胡向丹

医学博士，主任中医师，B级正高，硕士研究生导师。师承国医大师王庆国教授、广东省名中医李丽芸教授、黄健玲教授。岭南名医，广东省第九届羊城好医生，第二届广东实力中青年医生，广东省中医院拔尖人才。现为中国性学会中西医生殖分会副主任委员，广东省泌尿生殖协会女性泌尿学分会主任委员，广东省中医药学会妇科肿瘤专业委员会副主任委员，广东省中医药学会盆底医学专业委员会常委。

擅长：妇科良、恶性肿瘤微创、开腹手术。中西医结合治疗女性性传播疾病、多囊卵巢综合征、女性盆底功能障碍性疾病、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、不孕症、习惯性流产等疾病。主持国家自然科学基金2项，省部级课题3项，厅局级课题多项。

出诊时间：周二、周五下午（广东省中医院二沙岛医院）

作者简介

梁洁莎‍‍

梁洁莎，医学博士，副主任医师。广东省中西医结合学会生殖专业委员会委员，中国民族医药学会妇科分会理事，师从广东省名中医王小云教授及中国中医科学院中青年名中医黎小斌教授。长期从事妇科临床工作。主攻妇科肿瘤、不孕症、子宫内膜病变、多囊卵巢综合征等中西医诊治，擅长宫腔镜、腹腔镜等妇科微创手术治疗。

供稿：广东省中医院二沙岛医院 梁洁莎

执行编辑：李蕴淇

审核校对：王军飞

责任编辑：陈佳佳