临床中，由于医务人员的工作量大，也可能为责任心不强等原因，病历书写复制粘贴的情况非常普遍，但由此造成的病历书写内容前后矛盾、前后描述不一致、病历记录失真等情况，医保以违反病历书写规范给予处罚，这种处罚合理吗？
《病历书写基本规范》卫生部
第三条 病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。
第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
《电子病历基本规范》卫生部
第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及 时、完整的原则。
第十条 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的 权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历， 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
第十二条 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
《关于病历真实性的专家共识》
2024年5月12日，中国研究型医院学会医药法律专业委员会在首都医科大学附属北京口腔医院召开。与会期间，《关于病历真实性的专家共识》正式发布。
病历是记录诊疗行为的载体，是医务人员在对患者诊疗过程中形成的记载患者病情及医务人员诊疗活动的专业技术性文件。因其系对诊疗护理过程的记载，是卫生行政部门进行医疗质量的评价和管理、医保部门付费和监管的主要数据来源；在行政处罚、司法审判中，病历成为主要证据，兼有当事人陈述、专家意见、书证等类型证据的特点。
病历的书写和管理，应当遵循真实、准确、及时、完整、规范、相关的要求。说明：参见《病历书写基本规范》第3条。我们删除“客观”（客观、真实保留一个词即可），增加“相关”。美国医学生的病历书写相关文件中，病历书写基本原则是真实、及时、完整、相关。
确定的病历文件原则上不得更改。如果发现病历文件内容确有错误、遗漏、不准确等情形，可以在原文件需要纠正的内容上划线标识，并在该内容旁以附注的方式进行纠正性记录，并说明补正的原因，补正者签名、注明日期。纸质病历如果无空间书写补正意见，可标注见补正页，并另附补正页。对符合电子病历条件的狭义上的电子病历进行补正，需在计算机服务器上对补正信息给予痕迹保留。
归档的病历文件原则上不得更改。如果确有必要更改时，经本医疗机构管理部门批准，在规定的时间、指定的地点予以补正，补正方式同上款要求。
除病历内容做实质性修改应当慎重外，如具有下列情形之一的，建议一般不做病历修改、补正：
（1）患者及其近亲属已经复印了病历的；
（2）发生医疗纠纷后，患方已经封存病历复印件的；
（3）公安司法机关办案需要已经调取病历原件或者复制件的病历；
（4）已经有病历书写者签名的打印病历，不宜对相对应的病历电子文档进行修改、补正；
（5）需要患者签字的文件，患者签字后，医务人员不得再作单方面修改，确有必要修改的，须在患者在场的情况下修改，并由患者签字确认。需要患者签字的文件，在患者签字前进行修改时，应由患者对此修改内容单独签字确认；
（6）其他可能引起对病历真实性质疑，以及对病历修改或补正行为的合规性产生怀疑，不宜对病历内容做修改、补正的情形。
综合上述信息，运行病历（在架病历）是可以允许修正，但需留下修正痕迹。归档病历出现书写问题，医保部门进行处罚也是合情合理的，因为前面几个文件均写明，病历必须“真实、准确、及时、完整、规范”，且一般由一线医务人员书写以后，上级人员还有责任审查，假如大家都不认真书写、核对，只能说明相关人员的责任心欠缺，医院管理出现了一些问题，同时对患者病情的重视度也是不够的。何况电子病历书写里面还明确说了，不同患者不能进行复制粘贴，即使同一个患者，复制粘贴以后也要仔细核对。
所有人对自己的态度行为均应负责任的，若书写人员选择“敷衍”，处罚也应选择“接受”，要是大家都在没有规则的环境里行事，要想在病历书写上提高自己的水平也就只能是做做梦了。
来源 | 越强文化
编辑| 于杏林 高鹏飞
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