本期推荐 & 解读 BY
亚东 | 首都医科大学
扩大中颅窝入路可用于治疗岩斜区和海绵窦区、桥小脑角和基底动脉上段的病变，岩斜脑膜瘤是考虑采用该方法的最常见病变之一。尽管神经外科近几年不断发展，但此入路仍然是神经外科最具挑战性的入路之一，此入路解剖复杂，常导致较高的并发症发生率和死亡率。主要并发症之一是耳蜗或内听道（IAC）损伤导致的听力损失。
扩大中窝入路需要详细了解颞骨解剖和可能存在的个体解剖变异。但是，目前只有少数研究试图测量可靠且易于识别的解剖标志与手术期间可能发生损伤的结构之间的距离。本研究的目的是评估解剖标志与周围结构之间的关系及其可能的变化，测量Kawase三角间隙，确定进行岩骨磨除暴露内听道时这些标志物的可用性及安全性。
Original Article
Middle Cranial Fossa Approach: Anatomical Study on Skull Base Triangles as a Landmark for a Safe Anterior Petrosectomy
Anania et al.
中文内容仅供参考，一切以英文原文为准。
解剖
行标准颞下入路开颅，颞肌筋膜和肌肉在颞上线切开，向下翻折，其中三分之二位于外耳道前方，三分之一位于外耳道后方。铣下骨瓣并磨除骨质至中颅窝底。剪开硬膜后抬高颞叶以暴露弓状隆起，分离并切断棘孔处的脑膜中动脉。硬膜向内侧继续抬高，以暴露卵圆孔处三叉神经（V3）的下颌支、岩大浅神经（GSPN）和三叉神经节（Gasserian神经节）。确定硬膜外解剖标志和Kawase间隙周围的结构，从Kawase间隙的中点向内侧和外侧进行磨除骨质至岩尖部，暴露耳蜗并打开IAC。鼓室盖的弓状隆起是定位标志，内听道位于外耳道到鼓室盖的延伸线上。当打开内听道时，必须特别注意保护硬膜，以免损伤面神经和耳蜗神经。
图1：右侧Kawase三角磨除岩骨前后。AE，弓状隆起；GG,三叉神经节；GT，Glasscock三角；GSPN，岩大浅神经；KT，Kawase三角；HF，破裂孔；MMA，脑膜中动脉。
图2：左侧中颅窝底和Kawase三角磨除前后。
图3：（A.B） Kawase区磨除后中颅窝三角；（C） 磨除Kawase区和暴露IAC，打开硬脑膜直接观察VII/VIII神经和IAC迷路动脉的入口点；GSPN与V3相交；X来自Gasserian神经节的V3起点；（D） 暴露耳蜗的基底转折处，以测量其与V3的距离。
讨论
Kawase三角是一个三维多边形结构，由岩大浅神经、三叉神经外侧缘，面神经管裂孔至Meckel腔硬膜开口的连线构成。相当于中颅窝菱形区的前内侧部分，1986年被Fukushima教授命名为Kawase后内侧三角。中颅窝菱形区的后部由道前三角和道后三角组成。横向以GSPN为界，中部以岩骨嵴为界，后部以IAC长轴为界，前部以三叉神经节和V3为界。准确识别Kawase三角是安全磨除岩骨尖的前提，Glasscock三角、道前和道后三角有助于全面了解颅中窝区域，避免损伤神经血管结构。Glasscock三角是GSPN、V3前方和卵圆孔与HF侧面连线之间的区域，代表颈内动脉（ICA）水平段/岩段的走行区域。道前三角以IAC的内侧面、膝状神经节和岩部ICA为界；耳蜗位于道前三角的外侧中点内侧。道后三角是指IAC外侧面、膝状神经节和弓状隆起之间的空间，它代表了可以进行骨质磨除的区域，以最大限度地暴露后颅窝。扩大中窝入路的一个主要问题是耳蜗或IAC损伤可能导致听力损失，磨除岩骨过程中，最薄弱的区域是位于岩骨嵴和GSPN之间的耳蜗扭转部分。
作者研究的目的是分析可靠、安全可且可清楚识别的解剖标志（如GSPN与V3的交叉点和来自三叉神经节的V3起点）与存在医源性损伤风险的结构之间的平均距离，以确定在不造成听力损伤的情况下进行岩骨磨除的安全范围。作者发现GSPN与V3交叉点与耳蜗基底扭转部之间的平均距离为10.46 - 1.13 mm，V3起点与Gasserian神经节和IAC底部之间的平均距离为11.92-1.71mm。Maina等人测量了耳蜗与V3/GSPN之间的距离为12.4-1.69mm，以及IAC与三叉神经孔之间距离为8.65-1.55mm。V3与GSPN的交叉点以及来自Gasserian神经节的V3的起源是可靠、安全、可识别的解剖标志，有效识别可以避免磨除骨质导致的内听道损伤。CT测量解剖前和解剖后磨除骨质长度为10.57±2mm。Wang等人测量了三叉神经与耳蜗基底扭转部与内侧边缘之间的距离为7.2至11.2 mm（平均8.4 mm）；Xu等人将三叉神经压迹的后缘和弓状隆起的轴伸部与岩骨嵴之间的交叉点作为解剖标志，观察该点之间的平均距离为20.42 mm；但这些标志物覆盖了神经血管结构，其作用有限。
临床建议
在进行岩骨前部磨除时，必须详细了解中颅窝解剖，以避免并发症的发生。V3与GSPN的交叉点以及来自Gasserian神经节的V3的起源是可靠、安全、可识别的解剖标志；GSPN与V3交叉点到耳蜗基底扭转部分平均距离为10.46-1.13mm，从Gasserian神经节到IAC底部的V3起点之间的平均距离为11.92-1.71mm。了解可靠的解剖标志及其与神经血管结构的距离，通过术前CT和磁共振成像进行细致的手术规划，是降低扩大中窝入路相关并发症的一种实用且安全的方法。
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