谷怡剑医生：下肢静脉疾病站立位血流评估的重要性

下肢静脉功能不全是由腿部静脉内的瓣膜功能障碍引起的。通常，这些瓣膜打开和关闭和腿部肌肉一起将血液单向推向心脏。当瓣膜关闭时，血液不会向下向后反流至足部。当瓣膜出现障碍不能正确执行这项功能时这称为功能不全。功能不全的瓣膜不会打开和关闭，而是保持在打开位置。如果一个人站着并且瓣膜功能不全，由于重力作用，血液会沿着腿部向下向后（或反流）流向足部。这会导致血液在小腿和脚踝中积聚，并导致腿部沉重、疲劳、脚踝肿胀、静脉曲张等。

下肢瓣膜肌肉泵工作机制

静脉压力和静脉容量的关系

下肢静脉充盈容量需要一定的静脉压力（跨壁压），静脉压力和静脉容量之间的关系主要体现在静脉的顺应性（compliance）上。静脉顺应性指的是静脉在压力变化时容量变化的能力。

下肢静脉压力和静脉容量之间的关系是复杂的，涉及静脉的顺应性、重力作用、静脉瓣的功能以及肌肉泵作用等多个因素。无论是在静脉健康还是静脉功能不全的情况下，这些因素都会影响静脉容量和压力之间的平衡，而确保两者维持在一个平衡状态，以保证有效的血液回流或者静脉功能不全时的静脉反流是正确评估静脉血流动力模式的基础。在站立位时静脉处于最大生理充盈，瓣膜功能达到最佳的工作效能。

下肢静脉压（跨壁压）和静脉充盈容量的关系

站立位动力学测量什么？

SRU测量血液反流到足部的速度。该速率称为反流时间 （RT）。大于 0.5 秒（或 500 毫秒）的 RT 被认为具有临床意义。但是，还需要结合更多的动力学参数：

• RT >浅静脉0.5秒？或者穿静脉0.35秒？
• 静脉血流是否超载导致直径扩张？
• 浅静脉与深静脉交界处是否有明显的反流？或者是否出现病理性血液引流秩序？
• 患者是否有明显的CVI症状？

超声血流模式

SRU是如何进行的？

SRU 评估腿部的深静脉和浅静脉。评估深静脉血栓形成 （DVT）和反流。浅静脉也用于反流和血栓，称为血栓性浅静脉炎，与深静脉血栓形成不同。评估深静脉和浅静脉的反流很重要，因为这些是彻底治疗的关键所在。

在评估检查下肢静脉是否出现反流，标准化的情况是患者需要处理重力站立位，因为在仰卧位可能看不到反流。而在站立位是我们评估测量必须使血流流动，这需要我们为静脉创立一个重力梯度，以有利于静脉血液的流动，无论是在收缩或舒张期，这时需要施加一些诱发静脉流动的动作，包括促使血液顺行流动和阻止血液顺行流动的操作，比如Valsalva动作，挤压小腿动作等以增加血流量（或将血液向上推向心脏)。如果静脉瓣膜工作正常，挤压小腿会增加静脉流向心脏的血液，但因为瓣膜关闭则不会有血液向下反流。如果瓣膜功能不全，那么在挤压小腿后血液会向心脏上升一会儿，当挤压动作放松后会出现大量血液向下反流。这时测量 反流的时间和反流速度RT和RV。如果没有发现反流或反流小于 0.5 秒，则必须通过在检查中引入重力来观察是否发生反流（这是血流动力学评估检测中的王者）。毕竟，下肢的不适症状只有在站起来时才会出现会更加明显，而不是躺下时。

收缩期静脉血流

瓣膜功能不全舒张期血流

在 SRU 期间，如果需要进行评估静脉阻塞，通常这时需要评估患者在平躺（仰卧）位时进血流动力学评估。

平卧位静脉压力评估

当下肢静脉检查不当如何导致错误的治疗？

SRU不仅对于正确诊断 CVI 很重要，而且对于防止医生提供错误的治疗也很重要。其他血管疾病，如髂静脉压迫狭窄越来越多地在许多患者中被诊断出来，而事实上，髂静脉压迫狭窄在流行病学上在近25%的患者中存在，而慢性静脉功能不全-静脉曲张同时合并髂静脉压迫也不少见。但两者之间导致静脉高压的关系需要客观的评估，而不恰当的诊断会导致许多患者不必要地接受支架植入，而实际上如果做出正确的诊断，大部分情况下则这种支架是不必要的。

髂静脉压迫狭窄

我在门诊中曾遇到过一些静脉曲张合并髂静脉压迫的患者，因为静脉曲张被检查出髂静脉压迫狭窄，有些患者因此进行了髂静脉支架的植入，但有些患者没有选择进行支架手术。

来门诊寻求帮助的静脉曲张患者在当地检查出髂静脉压迫狭窄进行了支架植入没有继续接受静脉曲张手术

为什么不常规进行站立位血流评估？

首先是认识。许多的医生并不是很不了解静脉疾病的潜在病理生理学。这种意识的缺乏导致了不正确的病史和检查。

其次，从技术执行的角度来看，执行站立位检查变得不是那么轻松，检查者每天要持续弯腰扫描腿部几个小时是很困难和难受。

第三，站立位检查对患者来说可能有一定的挑战性。虽然最初 SRU 似乎并不困难，但对于许多患者来说，以一个姿势站立近10多分钟或者更长时间检查可能极具挑战性，尤其对于老年群体。

站立位POCUS血流动力学评估

对下肢静脉疾病正确进行血流动力学评估可以提供大量的有关疾病客观表现的信息，而这些血流动力学信息应该和患者的病情表现和症状体征相结合，以提供一种适合患者的治疗方式！

免责声明：本文中提及的病例和建议仅供参考，不应视为具体的医疗建议。每个患者的情况不同，具体诊疗应当由专业医生根据个人情况决定。如有健康问题，建议咨询专业医疗机构或医生的意见。

制图、责编：Michael

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张强医生集团（Dr. Smile Medical Group）成立于2014年7月1日，总部位于上海，法人机构为上海张强医疗科技股份有限公司，创始人为我国著名血管外科专家张强医生。目前集团在上海、北京、深圳、成都、济南等城市拥有连锁下肢静脉曲张治疗中心-思俊诊所，并于2023年在非洲开设了首个海外静脉曲张CHIVA治疗中心。2024年，美国Dr. Smile Medical Group投入运营，并全面启动国际化进程。

张强医生集团是发起和参与负责全球专项临床技术—CHIVA国际认证的中国医生团队，同时属于国家级静脉病专业委员会的主委单位，并负责主办静脉病国家级医学继续教育项目。作为国际静脉病论坛（GVF）、思俊国际静脉病学院线上教育主办方，张强医生团队在国内引入和应用多项静脉曲张治疗技术，包括内镜（SEPS）、静脉腔内射频消融、CHIVA等。张强医生集团成功将传统下肢静脉曲张可能长达数天的住院治疗，缩短成为一小时左右的CHIVA门诊治疗，患者术后无需再穿弹力袜，目前下肢静脉曲张微创治疗已服务两万余例，2021年患者满意度超过98.2%。