当前，越来越多医院正打破单科诊疗模式，从细分专业走向资源整合，「自带」打破专科壁垒天然属性的MDT模式，已成为大势所趋。然而，MDT实践知易行难。作为一项系统工程，需多方参与方可推动。健康界特别策划「管理创新引领肿瘤MDT发展」系列报道，探讨共性话题、发掘典型案例、传播有益观点，见证和助力肿瘤规范化诊疗水平提升，此为第二篇。
一份来自2018年的国外文献表明，利用多学科团队治疗癌症，患者的平均住院费用减少19%，平均住院天数减少28%，手术死亡风险降低多达27%，不同肿瘤患者的五年生存率增高15%-42%。
近年来，我国不断出台政策，鼓励医院开展多学科诊疗。原国家卫生部在2010年组建全国肿瘤规范化诊疗委员会，并不断推出肿瘤诊疗规范，提倡肿瘤患者采用多学科综合治疗模式。2018年8月，国家卫生健康委发布《关于开展肿瘤多学科诊疗试点工作的通知》，指导各地以点带面，针对肿瘤等疑难复杂疾病，科学建立多学科诊疗模式。2018年12月，首批肿瘤(消化系统)多学科诊疗试点医院名单公布，共231家三级综合医院和肿瘤专科医院入选。
作为国家首批肿瘤(消化系统)MDT试点医院之一，河北医科大学第四医院（以下简称「河北四院」）于2018年出台《全院多学科会诊评估制度》（以下简称《MDT评估制度》），并在医院相继成立了胃癌、大肠癌、肺癌、乳腺肿瘤、妇科肿瘤、癌痛规范化诊治MDT专家组和青年医师MDT兴趣小组，开展疑难病例多学科会诊评估讨论。
伴随MDT制度的推行，并得益于其背后长期坚持的「诊疗精准化、运营精细化、管理智能化」的精品化发展战略，该院外科手术精准性加强，三四级手术占比维持在较高水平，各学科诊疗水平明显提升，「国考」名次由2019年的108位、2020年的52位升至2021年的第47位，连续4年河北省第一；2021年CMI值排名更是位居全国第4位。与此同时，患者的安全性以及生存率明显提高，治疗时间缩短，住院费用和医疗纠纷也相应减少。
经过6年实践探索，河北四院在MDT的开展上，沉淀出哪些经验和智慧？
按照医院及病种特点设计
严格筛选MDT进入患者
分析数据显示，基于MDT讨论患者的生存，明显好于未经过MDT讨论患者的生存。但是，我国MDT开展时间较短，仍存在覆盖率低、质量参差不齐、规范化不够等问题。（见健康界报道《一场关于肿瘤MDT重要性与难点的探究》）
「医务人员针对MDT工作开展认知不到位是一大难题」，河北医科大学第四医院党委书记单保恩对健康界分析，年轻医师过早专科化、交叉学科意识和全科思维能力欠缺，部分医生对MDT持保留或者反对态度。加上领军人才缺乏、组织制度落后、外部支撑条件不足、宏观政策待完善等方面等因素，使得MDT的普及受阻。
鉴于当前我国医疗资源相对薄弱，而MDT的资源需求相对较大等因素，单保恩认为，需要严格筛选MDT进入患者，按照医院及病种特点设计。
根据河北四院《MDT评估制度》，需要被纳入院级MDT专题讨论的患者包括：
初诊肿瘤患者，患者病情复杂需明确诊疗方式选择者；
肿瘤患者诊疗过程中病情变化需调整诊疗方案者；
肿瘤患者诊疗过程中发现伴发和/或并发疾病，难以明确下一步治疗者；
就诊三次或以上难以确定疾病诊断者。
单保恩表示，中晚期肿瘤需要手术、化疗、放疗、靶向和免疫治疗等综合治疗，选择合适治疗方案非常关键，「特别是首诊治疗方案和综合治疗方案的正确与否最为关键」，他对健康界表示，首诊治疗方案选择偏差，不仅会使患者失去最后治愈的一线希望，对以后的治疗也会带来困难。
因此，通过MDT会诊，为中晚期肿瘤患者制定出科学、合理的综合治疗方案，对其并发症预防、治疗效果判断、术后复发判定、疑难状况鉴别诊断等具有必要性。
临床科室和职能科室
管理团队共同推动
据了解，我国肿瘤医院MDT运行模式经历了三个阶段：
初级阶段，即相关学科医师自发对某疾病的治疗进行学术讨论；
实质性阶段，即各学科医师自觉不定期开展病例讨论，逐步形成多学科团队；
制度化阶段，即医院领导给予MDT空间、时间和政策上的保障，使之制度化发展。
目前，主要形成了两种推进模式：
一是以临床科室推动的MDT，多以开设MDT门诊、病例讨论、多学科查房等形式进行，形式灵活、易于操作，但多依赖于MDT团队带头人的个人影响力，团队成员的参与多是靠自觉，缺乏相应的政策和制度来激励和规范。
二是以职能科室管理团队推动的MDT模式，形成系统性规范和制度，对MDT严格把控，能有效调集医院资源，并有信息系统支持。MDT诊疗模式可有效推进学科建设，实现医生、科室和医院的共同提高和进步。
单保恩介绍，在河北四院，对于需进行MDT的患者，由临床科室主任签字同意后上报医务处，由医务处负责组织安排相应专家在确定时间、地点进行讨论。从MDT专家团队的组建，到诊疗意见的达成、落实等都有详细记录，医务处和门诊部对整个过程实行追踪。
MDT按职能分为牵头人、讨论专家和协调员。按学科分为核心成员和扩展成员，核心成员包括放射影像学、病理学、检验学等诊断领域和外科、内科、肿瘤学、放疗学等治疗领域专家；扩展成员包括护理学、心理治疗学等专家。
会诊主持人介绍患者情况并指导讨论，各专家就患者情况进行交流、提问、讨论，共同制定诊疗方案。会诊主持人或专门工作人员记录会诊意见和建议，整理成会诊单或报告单。
申请科室对MDT讨论会得出的最终诊疗方案，需与患者及家属进行沟通，完善相关医疗文书后方可实施。在治疗结束后，申请科室需就患者治疗情况向MDT专家组进行反馈并做好相关记录。申请进行MDT讨论的病例由首诊科室向患者本人或法定授权人进行相应的告知并签署必要的医疗文书，保障医疗质量和安全。
建立评价体系、绩效奖励机制
提高医生参与MDT的积极性
在国外，MDT模式一般是普遍性的，针对所有入院肿瘤患者贯穿治疗全程，且其参与人员以团队形式组织，人员基本固定，每周定期召开，具备制度保证，真正实现对患者的全周期管理。
然而，由于方方面面的原因，国内的MDT模式近乎于传统会诊，即按需召集、一次性，一般只针对棘手的疑难、晚期病人，其参与人员也是开放性的，没有制度保证。据单保恩介绍，一个有效的MDT应该具备几个要素：
1. 患者能获得个性化、连续性、高质量的诊疗信息和具体治疗；
2. MDT成员间应有充分交流合作和业务能力提升；
3. 医院应有较大的学科进步和科研创新；
4. 有良好工作机制，包括数据管理、会议协调、绩效考核和监督管理等。
他表示，目前MDT团队具有扁平化、跨学科、结构模糊、缺乏统一绩效评估体系等特点，医院应当建立MDT联合门诊合理的评价体系、绩效奖励机制，科学评估MDT团队中各学科以及每个成员的团队贡献度，充分体现团队成员价值。要通过利益机制提高医生参与MDT的积极性，减少因利益分配不均、组织激励不充分带来的负面影响，有效推动MDT联合门诊的发展。
此外，还应建立MDT质量评估体系和监督管理机制，对全院MDT工作进行全面监督和管理，定期对MDT活动开展情况进行督查，针对存在的问题进行评估和反馈，持续提高MDT的质量。
据介绍，2018年以来，河北四院年组织MDT讨论160余次，受益患者406人次，336人较之前中位生存期明显延长，358人明显改善了生存质量。
完善MDT定价机制
医保部门将确定为医院自主定价项目
调查显示，不同医院MDT定价和收费水平不一，多数以几十元会诊费进行收费，有的甚至不收费。由于MDT服务定价机制不合理，一定程度背离了医生的劳务服务价值，容易挫伤医生的积极性。
根据疾病组建稳定性强的MDT诊疗团队，建立收费标准、医保衔接制度、医务人员绩效标准等，需要政策和医院管理层持续发力。单保恩表示，MDT的可持续发展，应由卫生行政部门根据医生的工作量、价值和薪酬体系来匹配完善MDT定价机制。
在他看来，医院层面应当充分重视目标激励、信任激励和授权激励等内在激励方式的重要性，为MDT团队设定目标并督促目标的达成、给予MDT团队充分的信任和授权，在科研、海外交流、职称晋升上面提供相应的政策倾斜。
据他透露，在这方面，河北省医保部门已经内部讨论，确定为医院自主定价项目，正式文件即将下发。
总之，在现代医院管理理念和模式下，构建MDT长效机制、通过MDT推动疾病诊疗规范性、利用MDT思维优势提升医院管理内涵，是医院管理者和医务人员需要持续深入思考和探索的内容。
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